门诊电子病历书写基本规范21页PPT
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病历书写基本规范PPT课件课件
有创操作记录应在操作结束后即刻完成
现在学习的是第9页，共43页
主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
现在学习的是第21页，共43页
要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三
天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到
分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
的内容。
现在学习的是第19页，共43页
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映
是医疗、教学、科研的宝贵资料
是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
现在学习的是第20页，共43页
时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
现在学习的是第35页，共43页
主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果 及其反应。
会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行 情况。
向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容， 并要求患者或家属签名。
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主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续 时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不 能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不 宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤 患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一 项时，应按发病时间先后顺序记述
时间是法律、法规、行业标准所要求必须记录 在病程中的。
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要求： 患者入院后、手术后、转科接受后及产后前三
天，每天至少一次病程记录。 病程记录每天至少1次，记录时间应当具体到
分钟。 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记
的内容。
现在学习的是第19页，共43页
是医生对疾病的再认识过程 是病情的实际记录 是医疗质量和学术水平的反映
是医疗、教学、科研的宝贵资料
是涉及医疗纠纷及诉讼的重要法律依据
现在学习的是第20页，共43页
时间—— 要注意病程记录中时间记录的准确完整性
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录。
现在学习的是第35页，共43页
主治医师对患者应全面了解，特别对新住院病人， 对已明确诊断，治疗措施有效者，病情稳定可做 指导性分析或回顾性教学解说，做知识性、经验 性总结。对危重疑难病例诊断不清，治疗不顺利 者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专 题讲座。
要求对新住院病人４８小时内有首次查房记录， 急危重患者随时有主治医师查房诊治记录。
有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果 及其反应。
会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行 情况。
向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容， 并要求患者或家属签名。
门诊电子病历书写基本规范23页PPT
门诊电子病历书写基本规范
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
36、如果我们国家的法律中只有某种 神灵， 而不是 殚精竭 虑将神 灵揉进 宪法， 总体上 来说， 法律就 会更好 。—— 马克·吐 温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之 时。— —威·皮 物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律 是丝毫 没有力 量的。 ——菲 力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们 迅速累 聚，进 而变成 法律。 ——朱 尼厄斯
40、人类法律，事物有规律，这是不 容忽视 的。— —爱献 生
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
电子病历书写规范pptPPT课件
解决方案
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
为确保信息准确，医疗机构应建立数据验证机制，对输入的信息进行实时校验，并设置数 据格式规范，避免因格式错误导致的信息不准确。同时，加强数据输入人员的培训和监管 ，提高其责任心和专业水平。
问题二：内容不完整
总结词
内容不完整是电子病历书写中的另一个常见问题，可能导致医疗纠纷和法律风险。
详细描述
言等要求。
培训医护人员
对医护人员进行电子病 历书写规范的培训，确 保他们了解并掌握书写
规范。
推广实施
将制定的电子病历书写 规范推广到各个医疗机 构，并督促其严格执行。
技术支持
提供必要的技术支持， 如开发电子病历系统， 以方便医护人员按照规
范进行书写。
监督与考核
定期检查
反馈与整改
对电子病历的书写情况进行定期检查，确 保书写规范得到有效执行。
电子病历书写规范ppt课 件
• 引言 • 电子病历书写规范概述 • 电子病历书写的基本要求 • 电子病历书写的具体规范 • 电子病历书写中的常见问题及解决方
案 • 电子病历书写规范的实施与监督 • 案例分析
01
引言
目的和背景
随着医疗信息化的发展，电子 病历已成为医疗管理的重要工 具。
电子病历的普及和应用，提高 了医疗服务的效率和质量，为 患者提供了更好的医疗体验。
针对检查中发现的问题，及时向相关医疗 机构反馈，并督促其进行整改。
考核与奖惩
持续改进
对电子病历书写规范的执行情况进行考核 ，对于表现优秀的医疗机构和个人给予奖 励，对于执行不力的进行适当的惩罚。
根据监督与考核的结果，对电子病历书写 规范进行持续的改进和优化，以提高医疗 服务的效率和质量。
07
案例分析
病历书写基本规范PPT模板PPT课件
体、字号等。
结构清晰、层次分明
02
病历内容应按照规定的结构和层次进行书写，确保各部分内容
清晰、有序。
标准化和规范化
03
尽可能采用标准化的术语、缩写和符号，以提高病历的规范性
和可读性。
03 病历书写基本格式
门诊病历格式及内容
01
02
03
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、 职业、联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持 续时间。
02 病历书写基本要求
内容真实、准确、完整
真实记录患者病情
确保病历内容真实反映了患者的病情、 诊断和治疗过程。
准确描述医疗行为
完整呈现诊疗信息
病历应包含患者的基本信息、主诉、现病史 、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅 助检查、诊断、治疗及预后等完整信息。
对医疗行为的描述应准确无误，避免 使用模糊、不确定的词汇。
文字通顺、表述清楚
1 2
使用规范医学术语
书写病历时应使用规范的医学术语，避免使用口 语化、非专业的表达。
语句通顺、表述清晰
确保病历中的语句通顺，表述清晰，易于理解。
3
避免歧义和误解
注意避免使用可能引起歧义或误解的词汇和表述 方式。
格式规范、结构清晰
遵循统一格式
01
病历书写应遵循统一的格式和规范，如纸张大小、页边距、字
内容要完整
按照病历书写要求，逐项填写 ，确保信息完整。
诊断要准确
进行充分的鉴别诊断，确保诊 断准确无误。
技巧分享
分享书写技巧，如怎样描述症 状、如何整理思路等。
如何避免常见错误
加强学习
学习病历书写规范，了解常见错误类型及原 因。
电子病历书写规范ppt课件
电子病历书写规范
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
淄川区医院 肖振云
精选ppt课件2021
1
电子病历书写规范
一、 电子病历录入应当遵循客观、真实、 准确、及时、完整的原则。
二、 电子病历录入应当使用中文和医学 术语，要求表述准确，语句通顺，标点正 确。通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 应采用24小时制。
（10）死亡记录由经治医师在患者死亡24 小时内完成。死亡讨论记录于患者死亡1周 内完成。
（11）转入记录由转入科室医师于患者转 入后24小时内完成。
精选ppt课件2021
8
七、书写人的资质要求：
（1）入院记录、首次病程记录、阶段小结、 交（接）班记录、抢救记录、死亡记录及 死亡讨论必须由执业医师书写（无证医师、 实习医师或试用期医务人员不具备书写资 格）。
精选ppt课件2021
6
电子病历书写规范
（5）阶段小结每月1次。 （6）手术记录由手术者于术后24小时内完
成。 （7）术后首次病程记录应当由参加手术的
医师在患者手术后及时书写完成。 （8）出院记录由经治执业医师在患者出院
24小时内完成。
精选ppt课件2021
7
电子病历书写规范
（9）抢救记录由参加抢救的执业医师在抢 救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技 术职务。
精选ppt课件2021
2
电子病历书写规范
三、 电子病历包括门（急）诊电子病历、 住院电子病历及其他电子医疗记录。电子 病历内容应当按照卫生部《病历书写基本 规范》执行，使用卫生部统一制定的项目 名称、格式和内容，不得擅自变更。
四、 电子病历系统应当为操作人员提供专 有的身份标识和识别手段，并设置有相应 权限；操作人员对本人身份标识的使用负 责。
门诊电子病历书写基本规范23页PPT
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
门诊电子病历书写基本规范
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
45、自己的饭量己知道。——苏联
电子病历书写规范pptPPT教案
2021/6/5
内容要求
护士接班后记录接班时观察到的病情，交 班时交代观察重点即可，不需要写回顾性 的记录
2021/6/5
内容要求
患者病情突然变化、急查标本、急做辅助 检查、急会诊等时要随时记录，时间具体 到分钟。
记录常规检查时，重点记录专科阳性结果， 并有相应的护理措施。如：
心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床， 予持续吸氧。
修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改
的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电 子档上修改好后再打印。
2021/6/5
关于危重护理记录单
下周一新病人启用横向危重护理记录单 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、
神志 使用范围：同纵向的危重护理记录单
可使用示范语句模式书写
2021/6/5
格式要求
特别提示：
签名前注意删除签名下一行的多余空格， 避免格式不整齐。
2021/6/5
内容要求
使用范围
三级、二级护理患者
记录频次及要求：
新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护 理记录）。
一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术
2021/6/5
危重患者护理记录
使用范围
危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治 疗和须严格观察病情者
一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量
2021/6/5
格式要求
一、以下情况：
“首次护理记录” “术后记录”
“转入记录”
“转出记录”等
记录时以上字体居中。
操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。
内容要求
护士接班后记录接班时观察到的病情，交 班时交代观察重点即可，不需要写回顾性 的记录
2021/6/5
内容要求
患者病情突然变化、急查标本、急做辅助 检查、急会诊等时要随时记录，时间具体 到分钟。
记录常规检查时，重点记录专科阳性结果， 并有相应的护理措施。如：
心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床， 予持续吸氧。
修改权限者：护士长、上级护士、护士本人。 每页修改不超过3处，每处不超过3字。若修改
的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电 子档上修改好后再打印。
2021/6/5
关于危重护理记录单
下周一新病人启用横向危重护理记录单 新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、
神志 使用范围：同纵向的危重护理记录单
可使用示范语句模式书写
2021/6/5
格式要求
特别提示：
签名前注意删除签名下一行的多余空格， 避免格式不整齐。
2021/6/5
内容要求
使用范围
三级、二级护理患者
记录频次及要求：
新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护 理记录）。
一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。 手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术
2021/6/5
危重患者护理记录
使用范围
危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治 疗和须严格观察病情者
一级护理病危 一级护理病重 二级护理但记录24小时出入量
2021/6/5
格式要求
一、以下情况：
“首次护理记录” “术后记录”
“转入记录”
“转出记录”等
记录时以上字体居中。
操作方法：先写以上文字，将光标放在最 前面，按上Shift键回车，再打空格。
电子病历规范要求 ppt课件
电子病历规范要求
（Specification for Electronic Medical Records)
医院信息化平台结构
电子病历规范要求
1 2 3 4
电子病历书写基本要求 计算机打印电子病历要求 电子病历格式基本要求 电子病历管理办法
1、电子病历书写基本要求
定
(Electronic Medical Record,EMR)：
是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该
系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示 和临床决策支持系统的能力。
----美国国立医学研究所
1、电子病历书写基本要求
定
义
：
电
子
病
历
(Electronic Medical Record,EMR)：
是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中
心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所 需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结 合循证医学决策支持功能，来辅助医生决策。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
医院临床科室按照医院医疗质量控制中心审批统 一设定的电子病历模板，医院信息系统医师工作 站与护士工作站的操作规程进行书写。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
使用中文和医学术语应依照有关国家标准、规范 执行； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文； 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、 日历设定并自动生成；
1、电子病历书写基本要求
HIMSS概括的电子病历功能
（Specification for Electronic Medical Records)
医院信息化平台结构
电子病历规范要求
1 2 3 4
电子病历书写基本要求 计算机打印电子病历要求 电子病历格式基本要求 电子病历管理办法
1、电子病历书写基本要求
定
(Electronic Medical Record,EMR)：
是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该
系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示 和临床决策支持系统的能力。
----美国国立医学研究所
1、电子病历书写基本要求
定
义
：
电
子
病
历
(Electronic Medical Record,EMR)：
是一个安全、实时、在诊疗现场、以病人为中
心的服务于医生的信息资源。通过为医生提供所 需的对病人健康记录随时随地的访问能力，并结 合循证医学决策支持功能，来辅助医生决策。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
医院临床科室按照医院医疗质量控制中心审批统 一设定的电子病历模板，医院信息系统医师工作 站与护士工作站的操作规程进行书写。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
原则：
客观、真实、准确、及时、完整、规范 。
1、电子病历书写基本要求
电子病历书写
使用中文和医学术语应依照有关国家标准、规范 执行； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文； 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、 日历设定并自动生成；
1、电子病历书写基本要求
HIMSS概括的电子病历功能
病历书写基本规范ppt教学课件ppt
制定符合实际的病历书写规范 ，明确病历书写的内容、格式 和标准，确保医务人员按照规
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
范进行书写。
加强病历书写培训
针对医务人员开展病历书写培 训，提高其对病历书写规范的
认识和掌握程度。
实施奖惩制度
建立病历质量奖惩制度，对优 秀的病历进行表彰和奖励，对 存在问题的病历进行批评和处
罚。
提高医务人员的病历书写意识和能力
详细描述
医生需要能够清晰地阅读病历中的每一项信息，包括患者的症状、病史、诊断结果等。如果字迹潦草 不清，可能会导致医生对信息的误判或遗漏，从而影响患者的治疗效果和健康状况。
病历内容不完整的问题
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面 了解患者的病情。
详细描述
一份完整的病历应该包括患者的个人信息 、病史、家族史、体检结果、诊断结果、 治疗方案等。如果某一项信息缺失，可能 会导致医生在治疗过程中出现偏差或延误 。
其他改进建议
要点一
引入电子病历系统
采用电子病历系统，实现病历信息的电子化存储和传输 ，提高病历书写的效率和准确性。
要点二
建立多学科协作机制
建立跨学科的协作机制，使不同专业的医务人员能够更 好地协同工作，提高病历书写的质量和效率。
THANKS
感谢观看
使用黑色签字笔填 写，字迹清晰，易 于阅读。
签名和盖章的基本规范
签名应当清晰易辨认，使用全 名，不得使用简称或缩写。
签名应当在病历的相应位置， 不得随意涂改或添加。
盖章应当清晰易辨认，盖章应 当在病历的相应位置。
04
病历书写常见问题及解决 办法
病历字迹潦草不清的问题
总结词
字迹潦草不清会影响医生对病历信息的准确理解和判断。
门诊病历书写规范 ppt课件
知情同意书 • 可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情 同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方 的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话， 拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特 殊检查、治疗或手术登记本上登记。
二、处方书写基本规范 1、处方是患者用药凭证的医疗文书，须由注册的执业医师和执业 助理医师开具。 2、患者一般情况 临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。 3、麻醉药品和精神药品应在取得麻醉药品和精神药品签字权之后 方可开具。 4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明 修改日期。
二、处方书写基本规范 8、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单 位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单 位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位 （U）。 9、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果 的判定。 10、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
初步诊断：
治疗意见： 医师签名:
共×页 第1页
医疗机构名称 门（急）诊 病 历 续 页
科别：
初、复诊
时间：
年 月 日 时
分
共××页 第×页
知情同意书 • 特殊检查、特殊治疗知情同意书 • 门（急）诊手术知情同意书
特殊检查、特殊治疗知情同意书： • 特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： • 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； • 2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果 和危险的检查和治疗； • 3、临床试验性检查和治疗； • 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
门诊电子病历书写基本规范ppt课件
6
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责
人签字。
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历 记录、化验单（检验报告）、医学影像检 查资料等。
• 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、婚姻状况、 职业、工作单位（或地址）、药物过敏史、 联系电话等项目。
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期间 病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并 注明患者去向。抢救危重患者时，应当书 写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内 容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
• 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹
清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
门诊电子病历书写基本规范 PPT
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
• 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、
必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话
七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
•大家应该也有点累了，稍作休息
•大家有疑问的，可以询问
病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师 在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼 要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主 诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法 定传染病除在病历上注明外，必须按规定 报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要 求书写。
（二）复诊病历记录内容及要求：
病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
电子病历书写规范演稿PPT课件
04 治疗计划与执行情况跟踪
治疗方案制定原则
个体化原则
根据患者病情、年龄、性别、体 质等因素制定个性化的治疗方案。
科学性原则
基于最新的医学研究和临床实践， 制定科学、合理的治疗方案。
安全性原则
确保治疗过程的安全性，避免不必 要的风险和副作用。
药物治疗选择及剂量调整策略
药物选择
根据患者病情和药物特性，选择最适合的药物进 行治疗。
物理治疗
应用物理因子进行治疗，如光疗、电疗、磁疗等。
执行情况跟踪和评估
执行情况跟踪
通过定期随访、检查等方式，了解患者的治疗执行情况。
疗效评估
根据患者病情变化和治疗效果，评估治疗方案的疗效和安全性。
及时调整治疗方案
根据评估结果，及时调整治疗方案，确保治疗效果和患者安全。
05 知情同意书签署流程简化
体格检查应全面、系统，记录阳 性体征和必要的阴性体征
辅助检查结果包括实验室检验、 影像学检查等，应与体格检查相
互印证
整合分析各项检查结果，为诊断 提供依据和支持
03 诊断与鉴别诊断过程展示
初步诊断思路梳理
01
02
03
收集患者信息
包括主诉、现病史、既往 史、个人史等。
体格检查
对患者进行全面系统的体 格检查，注意阳性体征和 重要的阴性体征。
质量控制关键环节把握
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02
03
04
书写时限
严格按照规定时间完成病历书 写，确保及时性。
完整性
病历内容应全面、无遗漏，涵 盖患者诊疗全过程。
准确性
病历信息真实、准确，与患者 病情和诊疗实际相符。
规范性
遵循病历书写基本规范，格式 、术语、签名等符合要求。