ACS强化他汀治疗

血浆LDL-C水平（mg/dl）
6个月时LDL-C水平 68.53±26.80
6个月时LDL-C水平 52.12±12.63
基线
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
6个月
基线
6个月
VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治疗6个月斑块体积百分比显著降低
低剂量阿托伐他汀 （10mg） 中等剂量阿托伐他汀 （40mg）
阿托伐他汀80mg N=78
安慰剂 N=83
主要终点：对比剂肾病（CIN）发生率（定义为SCr升高0.5mg/dl或25%）
河北医大二院心内科 Cardiology 2012;122:195–202
结果：PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗 显著降低术后CIN发生率
CIN发生率（%）
P=0.01
Cardiology 2012;122:195–202
指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿 托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS 患者的死亡和缺血事件。
Circulation. published online December 17, 2012
PROVE IT：ACS患者 阿托伐他汀80mg/日治疗2年显著降低CV 风险
30 25 20 15 10 5 0
2013 ACCF/AHA STEMI指南：更加重视强 化他汀治疗，将强化他汀治疗列为第一 推荐
2013 ACCF/AHA STEMI管理指南
I类推荐 所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度 他汀治疗（证据水平：B） IIa类推荐 STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病 后24小时内检测（证据水平：C）
主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住 院的不稳定性心绞痛、血运重建（随机分 组后至少30天）和脑卒中
普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL 阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL
16%
P=0.005
发生事件的患者比例 %
0
3
6
9
12
18 15 随访时间 (月)
21
24
27
30
N Engl J Med. 2004;350:1495-504
European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215
2013 ACCF/AHA STEMI指南： 再次推荐使用阿托伐他汀80mg/日
Table 12. 常规药物治疗选择
治疗药物
适应症
剂量/管理
他汀
• 所有无禁忌症的 STEMI患者
• 高剂量阿托伐他汀 80mg/日
2007美国PCI指南 无PCI术前他汀使用 相关描述 他汀仅用于PCI术后 二级预防
Circulation. 2008;117:261-295 J. Am. Coll. Cardiol. 2011;58(24):e44-122
2011美国PCI指南 PCI术前使用高剂量 他汀降低围术期MI 是合理的（IIa类推 荐，A/B级证据）
2012 ESC STEMI管理指南
Table 22 STEMI患者的急性期、亚急性期和长期常规治疗
• 所有STEMI患者应于发病后尽早获得血脂参数 • 所有无他汀禁忌症或不耐受史的STEMI患者，无论基线 TC水平，推荐入院后尽早启动或持续大剂量他汀治疗 • 4-6周后应再次评估LDL-C水平，以保证达到 <70mg/dl(1.8mmol/L)的目标水平
13
中国NSTEMI患者研究：评估PCI术前强化阿 托伐他汀治疗对30天预后的影响
NSTEMI，接受早期PCI（n=80）
术前随机
术前12h：阿托伐他汀80mg 术前2h：阿托伐他汀40mg N=40
安慰剂 N=40
主要终点： 术后30天主要不良心脏事件 （心源性死亡、MI、目标血管重建）
山东齐鲁医院心内科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee
ARMYDA研究中 PCI术前启动强化他汀治疗的时机
研究名称 入选 患者 立普妥® 干预时机 ARMYDA-ACS ACS 术前12h，80mg 术前2h，40mg 术后30天，40mg ARMYDA-RECAPTURE 稳定CHD/NSTE-MI，术前长 期他汀治疗 术前12h，80mg 术前2h，40mg 术后30天，40mg
(亚洲患者与所有患者相比)
– 谷丙转氨酶（ALT） >3倍正常上限
• 长期研究： 2.1% vs 2.8%
VENUS：阿托伐他汀40mg 治疗6个月 无1例MACE事件发生
MACE事件百分比（%）
P=0.020
阿托伐他汀10mg组6例MACE事件：1例ACS；5例再狭窄
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
VENUS研究结论和启示
• PCI术后使用阿托伐他汀（10mg和40mg）治疗6个月， 对斑块体积和VH-IVUS评估的斑块构成产生了实质性改变 • 更高剂量的阿托伐他汀（40mg）更多降低斑块体积百分比， 更好限制斑块内坏死核心的扩展，这支持他汀对斑块构成 的影响具有剂量依赖性
思考一：如何把握他汀启动时机？
思考二：如何选择他汀剂量？ 思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？
2012长城会公布亚洲人群他汀安全性数据
2012年10月12日， 在第二十三 届“长城会”上，公布了阿托伐他汀在 亚洲人群中的最新安全性数据的研究结 果：在综合回顾了77,949名患者的58 项阿托伐他汀大型临床研究后研究者发 现，各治疗剂量(每天10-80毫克)的阿 托伐他汀治疗对于亚洲患者的安
支持证据： ARMYDA-3
减少无复流、围术期MI
支持证据： ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI
2012中国最新研究：评估STEMI患者PCI术 前大剂量阿托伐他汀治疗对肾功能的影 响
急性STEMI，接受紧急PCI（n=161）
术前随机
即使基线LDL-C<70mg/dl的患者他汀治疗同样获益
Circulation. published online December 17, 2012
从理论到实践： 中国ACS患者他汀管理的临床思考
思考一：如何把握他汀启动时机？
思考二：如何选择他汀剂量？ 思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？
降脂治疗作为“住院期间和出院时”的常规管理 被提出 2012 ESC STEMI管理指南
2012 ESC STEMI指南：
European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215
2012 ESC STEMI指南： 强调ACS患者入院后尽早启动强化他汀 治疗
20例 完成研究
（病变数=57）
5例 造影/IVUS显示再狭窄
（4例TLR+1例TVR） Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
无狭窄或再狭窄
VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治疗6个月进一步降低LDL-C水平
低剂量阿托伐他汀 （10mg） 中等剂量阿托伐他汀 （40mg）
入院后，造影前 立普妥80mg
减少心肌损伤 减少无复流 减少CIN
ARMYDA-ACS ARMYDARECAPTURE 中国香港研究
PCI术后1-6个月 立普妥40mg
减少围术期MACE 加速内膜良性修复
PROVE IT A to Z
PCI术后长期 立普妥20-40mg
CHD二级预防
从理论到实践： 中国ACS患者他汀管理的临床思考
从理论到实践： 中国ACS患者他汀管理的临床思考
思考一：如何把握他汀启动时机？
思考二：如何选择他汀剂量？ 思考三：ACS患者强化他汀治疗安全性如何？
2012 ESC STEMI指南： 直接推荐证据最强的阿托伐他汀80mg/ 日
欧洲心脏病学会（ESC）
基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果， 高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证 据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之 前不耐受高剂量他汀。
全性与欧美患者一致。
阿托伐他汀在亚洲患者的肌肉安全性
• 横纹肌溶解症：无 • 肌病：在亚洲患者中只有1例 • 肌痛：亚洲患者较所有患者更低（6.7% vs 8%）
• 肌酸激酶（CK）>10倍正常上限：8例
长期试验：1例80毫克 短期试验：2例10毫克，5例40毫克
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阿托伐他汀在亚洲患者的肝脏安全性
行PCI和基线VH-IVUS检查
2008年1月—2009年5月
20例 低剂量阿托伐他汀 （10mg），治疗6个月
1例 1Leabharlann Baidu0天发生ACS（TLR）， 未进行6个月IVUS随访
20例 中等剂量阿托伐他汀 （40mg），治疗6个月
（获得6个月VH-IVUS结果）
19例 完成研究
（病变数=54）
（获得6个月VH-IVUS结果）
回归中国临床： 建议冠脉造影前启动强化他汀治疗
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冠脉造影前启动强化他汀治疗的意义
冠脉造影启动强化他汀
冠脉造影
狭窄<70%
需药物稳定斑块
稳定斑块
支持证据： GAIN ESTABLISH REVERSAL
CIN
复杂病变
支持证据： ARMYDA-CIN
预防CIN
狭窄>70%
需PCI
需CABG 预防术后房颤
斑块体积百分比（%）
基线
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
6个月
基线
6个月
VENUS：阿托伐他汀40mg vs 10mg 治疗6个月显著限制斑块内坏死核心扩 展
低剂量阿托伐他汀 （10mg）
坏死核心相对百分比（%）
中等剂量阿托伐他汀 （40mg）
基线
6个月
基线
6个月
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
依据中国临床路径， 难以实现术前2小时给予负荷量他汀治疗
Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1272–8. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009
European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehs215
2012 ESC CVD防治指南： 同样推荐ACS患者入院即启动大剂量 他汀
推荐
所有高血压合并确诊心血管疾病的患者或者2 型糖尿病患者或者10年心血管死亡风险≥5% 的患者，均应考虑他汀治疗
糖尿病患者应用他汀治疗以降低CVD风险
ACS强化他汀治疗：从理论到实践
中国ACS患者他汀管理的临床思考
2016/3/5
最新公布的指南， 使ACS强化他汀治疗成为热点
• 2012 ESC STEMI管理指南 • 2012 ESC CVD防治指南
• 2013 ACCF/AHA STEMI指南
早在2011美国PCI指南： 强化他汀治疗提前至PCI术前
该研究提示PCI术后强化他汀治疗可至少6个月， 阿托伐他他汀40mg/日是可选择的剂量
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
从指南到实践 ACS/拟行PCI患者强化他汀方案推荐
ARMYDA-1、ARMYDA-ACS NAPLES I、NAPLES II 2011荟萃分析 STATIN STEMI
2012最新VENUS研究：评估PCI术后不同剂量 阿托伐他汀治疗6个月对虚拟组织学的影响
中国香港人群研究
Circ J 2012; 76: 2662 – 2672
VENUS：研究设计
TLR：靶病变血运重建； TVR：靶血管血运重建 VH：虚拟组织学 IVUS：血管内超声
40例之前未接受他汀治疗的 稳定性心绞痛需PCI治疗者
证据等级 证据水平
IIa I C A
ACS患者入院即应启动大剂量他汀
为预防非出血性卒中，所有确诊动粥疾病以 及具有CVD高危风险的患者必须启动他汀， 非心源性缺血性卒中患者必须启动他汀
European Heart Journal (2012) 33, 1635–1701
I
I IIa
A
A B
移植患者血脂异常首选他汀治疗
中国NSTEMI患者研究证实： PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善近期 预后
P=0.0161
阿托伐他汀
安慰剂
山东齐鲁医院心内科 Xing Long Yu, et al. Coronary Artery Disease 2010, DOI: 10.1097/MCA.0b013e328341baee