黄元御《四圣心源》治疗瘀血学术特色

他认为肝木虚陷易生“风热”，《长沙药解》： “缘血统于肝，肝木遏陷，血脉不行，以致瘀 涩而生风热。血行瘀散，则木达风清，肝热自 退也。”《四圣心源》：“肝脾不升……而温 气抑郁，火胎沦陷，往往变寒为热”。 故治疗瘀血，主以升肝清热，“血瘀之证，其 下宜温，而上宜清，温则木生，清则火长。若 木郁而为热，乃变温而为清”。

黄氏将甘草的功效总结为“备冲和 之正味，秉淳厚之良资，入金木两 家之界，归水火二气之间，培植中 州，养育四旁，交媾精神之妙药， 调济气血之灵丹”，并进一步指出 “脾胃者，精神气血之中皇，凡调 剂气血，交媾精神，非脾胃不能， 非甘草不可也”。

一般认为甘草味甘壅滞，中满之病 不宜，而黄氏则认为“呕吐者，肺 胃之上逆也，滞气不能上宣，则痞 闷于心胸，泄利者，肝脾之下陷也， 滞气不得下达，则胀满于腹胁，悉 缘于中气之虚也。上逆者，养中补 土，益以达郁而升陷，则呕吐与胀 满之家，未始不宜甘草。前人中满 与呕家之忌甘草者，非通论” 。
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2 祛寒利湿燮理中气升降



重视“中气”及“中气升降”，是黄氏突出的 学术思想。 “脾为己土， 以太阴而主升，胃为戊土，以阳 明而主降，升降之权， 则在阴阳之交， 是谓 中气。”强调脾胃中气为人体阴阳、脏腑、气 血、精神之化源， 是赖以升降之轴心。 黄氏说：“中气者和济水火之机，升降金木之 轴……中气不运升降反作， 清阳下陷，浊阴上 逆，人之衰老病死，莫不出此。故以医家之要 首在中气” 。
黄元御《四圣心源》治疗瘀血 学术特色
山东中医药大学 韩晶


凡是在理论上正确的，在实践上也必定 有效。 ——康德 谁能从相对枯燥的理论中发现乐趣，谁 就是行家。 ——韩晶



清代名医黄元御精研医术，学验俱丰，他在学 术上重视中气，贵阳贱阴；强调辨证施治，注 重方药运用；擅长内外诸科，对后世医家影响 深远。 近年来在中医界流传甚广的《圆运动的古中医 学》，其中心思想即与黄元御一脉相承。 《四圣心源》是黄元御最知名的代表作，它是 一部以临床医学为主，结合基础理论论述的综 合性医书，集中体现了黄氏的学术思想。

针对当时医界这一弊端， 黄氏“杜门谢客，罄 心渺虑，思黄帝、岐伯、越人、仲景之道，三 载而悟，乃知夫圣人之言冥冥，所以使人盲 也。”他认为： 要想纠正当时医界不谈辨证， 滥用寒凉的弊病，必须正本求源，应把四大经 典《内经》、《难经》、《伤寒论》和《金匮 要略》视为金科玉律。同时，他还力主错简之 说，把已零乱不堪的经典著作，按照原意，重 加考订移正还其木来面目。



黄氏用其它活血之品，也非一味攻破。例如 “破瘀汤”中还用到了桃仁、丹参。 桃仁破瘀而能润燥，“桃仁辛苦滑利，通经行 血，善润结燥而破癥瘀”（《长沙药解》）。 古已有“一味丹参，功同四物”之说，黄氏认 为丹参“味甘，气平，入足厥阴肝经。行血破 瘀，通经止痛……《本草》谓其破宿血，生新 血，落死胎，疏通血脉，治脚膝痿痹。走及奔 马，行血之良品也。”（《玉楸药解》）
1 尊崇经典妙用桂枝茯苓丸

黄氏处方用药多尊仲景，配伍得当， 反对不究辨证，死守成方，主张创立 新方。其中，治疗瘀血多以《金匮要 略· 妇人妊娠病脉证并治第二十》桂枝 茯苓丸（桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、 桃仁）加减化裁。


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在《四圣心源· 瘀血》中，他创立了“破瘀 汤”： 甘草2钱，茯苓3钱，丹皮3钱，桂枝3钱，丹参 3钱，桃仁3钱( 泡，去皮尖) ，干姜3钱，首乌 3钱 (蒸 ) 。 不难看出，此方是根据《金匮要略》的桂枝茯 苓丸化裁而来，以桂枝茯苓丸的赤芍易为丹参， 加健脾祛湿之甘草、干姜，养血补肾之首乌， 即为此方。

《四圣心源》中的“破瘀汤”方中 头两味即是甘草、茯苓，具有培土 泄水之效。另以干姜辛热性燥以温 胃之阳、燥脾之湿，另配以“善达 脾郁”之桂枝，共奏泄水补火，扶 阳抑阴之功，使中气轮转，清浊复 位。


值得一提的是，在养中调中方面， 黄氏特别重视甘草。 黄氏在《长沙药解》中将甘草置于 诸药之首，认为“土得四气之中， 四色之正，四臭之和，四味之平， 甘草气、色、臭、味，中正和平， 有土德焉，故走中宫而入脾胃”。
3 寒热并用注重调达肝木

在治疗血瘀方面，黄氏尤其注重升肝清热。 他认为，瘀血的形成与肝木虚陷有关，故 治疗当升肝实肝。“凡脏腑经络之血，皆 肝家之所灌注。血以温升为性，缘肾水左 旋，则生肝血，肝血方生，而已抱阳魂， 故其性温和而升散。实则直升，虚则遏陷， 升则流畅，陷则凝瘀”。


历代医家传统认为肝为刚脏，体阴而用阳，病 则易亢而实证居多，遂有肝气、肝火、肝阳、 肝风之名，持肝无补法之论，因而泻肝、伐肝、 平肝、镇肝诸治法由之而立。 黄氏认为肝有气、火、风、阳之变，乃由水寒 土湿，生长不遂，木郁则风发，疏泄太过而致 播土扬砂，摧枯拉朽之变。若苦寒泻之，辛燥 伐之，咸寒平之，重浊镇之，是诛伐无过。


升达肝气喜用桂枝、丹皮，寒热并用，无君相 二火上僭则不用芍药，以防碍脾助湿。 桂枝具有调和肝脾之功，而且可升可降，“入 肝脾而行营血……温散发舒，性与肝合，得之 脏气条达，经血流畅，是以善达脾郁……桂枝 既宜于逆，又宜于陷，左之右之，无不宜之” （《长沙药解》）。 清肝木郁热善用丹皮，“达木郁而清风，行瘀 血而泻热，行瘀血而泻热，排痈疽之脓血，化 脏腑之癥瘕。牡丹皮辛凉疏利，善化凝血而破 宿癥，泻郁热而清风燥。”


而去桂枝茯苓丸的茯苓、赤芍，加理气降肺之 橘皮，杏仁，即为《四圣心源· 积聚根源》中 的“化坚丸”（甘草、丹皮、橘皮、桃仁、杏 仁、桂枝）。 在《四圣心源· 经脉根源· 结瘀紫黑》中，还创 立“苓桂丹参汤”：丹皮3钱，甘草2钱，干姜 3钱，茯苓3钱，桂枝3钱，丹参3钱。此方即为 “破瘀汤”去桃仁、首乌而成。

“四维之病，悉因中气。中气者，合 济水火之机，升降金木之轴。中气 衰则升降窒，肾水下寒而精病，心 火上炎而神病，肝木左瘀而血病， 肺金右滞而气病。”（《四圣心 源· 劳伤解》）

中气升降窒塞，脾土下陷而胃土上 逆，则阳化匮源，阴生乏本。胃土 上逆则火炎金逆，气为之滞而神为 之飞；脾土下陷则水沉木陷，血为 之瘀而精为之遗。四维之病悉归中 气升降乖违所致。
4 活血化瘀不忘养血荣脉


“瘀血不去， 新血不生”， 血虚与血瘀 以虚实夹杂为多。 “夫脉者，血之府也”，血与脉关系密 切，相互影响，血能濡养脉，正如《难 经· 二十二难》所说：“血主濡之。”血 行不畅，痹阻脉络，筋脉失养，易致脉 络绌急。


黄氏活血而不忘养血，化瘀而不忘荣脉。活血 化瘀方药中喜加首乌以养血舒脉。 《玉楸药解· 何首乌》 “入足厥阴肝经。养血荣 筋，息风润燥……舒筋脉之拘挛……何首乌滋 益肝血，荣舒筋脉，治中风左半偏枯之病甚佳。 辅以燥土暖水之味，佐以疏木导经之品，绝有 奇功，而不至助湿败脾，远胜地黄、龟胶之类。 方书谓其黑发乌须，悦颜却老，理颇不虚。”
1 尊崇经典妙用桂枝茯苓丸

金、元时代，我国医学流派日趋明显。号称金 元四大家的刘、张、李、朱各树一帜，自成体 系。到了明、清，随着温病学派的崛起，苦寒 泻火和寒凉滋阴盛行于医界。于是一些不善学 习的庸凡医生，不深究辨证，而是死守成方， 滥用寒凉统治众疾。以致出现“长沙之书乱而 伤寒莫治，朱刘之说行而杂病不起， 天下之民 不死于病而死于医， 以生人之道为杀人之具” 的流弊。