急性肺栓塞的规范化诊治
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急性肺栓塞的规范化诊治
名词与定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括 肺血栓、脂肪、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）
肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺血栓栓塞症
发病率分析
国外： 美国70万/年 国内：发病率逐渐上升，并非罕见病
临床漏诊情况分析
国外：漏诊67% 国内：漏诊76.8 %
“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治
临床分型
大面积PTE（massive PTE）: 休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基 础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上 ;
静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）
相关概念
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础 上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉， 并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间 空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减 慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。 长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE， 所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。
心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）<30%
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
临床可能性评估
新指南推荐对疑诊肺栓塞患者首先进行临床可能性评 估
(<1%)
危险分层指标
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）
+
a
a
－
+
+
－
+
－
－
－
+
推荐治疗 溶栓或栓子切除术
住院治疗
－
－
－
早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。
新指南急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
DVT和PE是同一种疾病
肺栓塞和深静脉血栓是具有相同易患因素的静脉血栓栓塞的 两种临床表现。在大多数情况下，肺栓塞随着深静脉血栓的 发生而发生。
在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50％的患 者伴有临床无症状的肺栓塞。
在70％的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊察手段，可在下 肢发现深静脉血栓。
病理与病理生理
对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
2.对心脏的影响
右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题（矛盾性肺栓塞）
影响临床过程与结果
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
First Hospital of Wenzhou Medical College
临床征象与诊断
症状：表现多样，缺乏特异性
呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流
First Hospital of Wenzhou Medical College
非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE）: 右心室运动 功能减弱或临床上出现右心功能不全表现 .
First Hospital of Wenzhou Medical College
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
高危 (>15%)
中危
非 (3％-15％) 高 危 低危
应用基于危险因素、临床表现、体格检查的预测规则 进行临床可能性评估
预测规则有Wells评分和修订的Geneva评分 临床可能性主要有三分法（低、中、高）和二分法（
可能、不大可能）
危险因素
原发性：遗传变异引起
V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶 缺乏……
继发性
骨折、创伤（髋部骨折50~75%、脊髓损伤 50~100%）、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高 龄、吸烟、肾病综合征 ……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
PTE的血栓来源 1. 下腔V经路：
下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90 ％），盆腔V丛 2. 上腔V经路： 颈内、锁骨下V置管、V内化疗 3. 右心腔
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
栓塞部位
双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
—— 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ ——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观
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名词与定义
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）包括 肺血栓、脂肪、羊水、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）
肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
肺血栓栓塞症
发病率分析
国外： 美国70万/年 国内：发病率逐渐上升，并非罕见病
临床漏诊情况分析
国外：漏诊67% 国内：漏诊76.8 %
“三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治
临床分型
大面积PTE（massive PTE）: 休克和低血压为主 要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基 础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上 ;
静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）
相关概念
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础 上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉， 并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间 空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减 慢、血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。 长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT和(或)PTE， 所以广义的ECS又称为旅行者血栓形成(traveler’s thrombosis)。
心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 肺栓塞三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）<30%
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外 新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
临床可能性评估
新指南推荐对疑诊肺栓塞患者首先进行临床可能性评 估
(<1%)
危险分层指标
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤 （休克或低血压）
+
a
a
－
+
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－
+
－
－
－
+
推荐治疗 溶栓或栓子切除术
住院治疗
－
－
－
早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。
新指南急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
DVT和PE是同一种疾病
肺栓塞和深静脉血栓是具有相同易患因素的静脉血栓栓塞的 两种临床表现。在大多数情况下，肺栓塞随着深静脉血栓的 发生而发生。
在发生近端深静脉血栓的患者中，肺扫描显示约有50％的患 者伴有临床无症状的肺栓塞。
在70％的肺栓塞患者中，若采用较敏感的诊察手段，可在下 肢发现深静脉血栓。
病理与病理生理
对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
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病理与病理生理
2.对心脏的影响
右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题（矛盾性肺栓塞）
影响临床过程与结果
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
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临床征象与诊断
症状：表现多样，缺乏特异性
呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
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病理与病理生理
对肺及呼吸功能的影响
V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流
First Hospital of Wenzhou Medical College
非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE）: 右心室运动 功能减弱或临床上出现右心功能不全表现 .
First Hospital of Wenzhou Medical College
急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
高危 (>15%)
中危
非 (3％-15％) 高 危 低危
应用基于危险因素、临床表现、体格检查的预测规则 进行临床可能性评估
预测规则有Wells评分和修订的Geneva评分 临床可能性主要有三分法（低、中、高）和二分法（
可能、不大可能）
危险因素
原发性：遗传变异引起
V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶 缺乏……
继发性
骨折、创伤（髋部骨折50~75%、脊髓损伤 50~100%）、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高 龄、吸烟、肾病综合征 ……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
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病理与病理生理
PTE的血栓来源 1. 下腔V经路：
下肢深V，腘V－髂V段（占50％～90 ％），盆腔V丛 2. 上腔V经路： 颈内、锁骨下V置管、V内化疗 3. 右心腔
First Hospital of Wenzhou Medical College
病理与病理生理
栓塞部位
双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧
—— 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ ——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观
First Hospital of Wenzhou Medical College