血液净化抗凝方式

血液净化抗凝方式
血液净化是肾衰竭患者重要的肾脏替代治疗方式。

在实施血液净化的过程中，血液和人工材料表面接触可导致凝血级联反应激活，造成滤器和管路凝血。

通过对血液进行抗凝，可有效避免凝血的发生，保证血液净化顺利实施。

不同的抗凝方式由于其抗凝机制差异，存在不同的适应证及禁忌证。

选择恰当的抗凝方式是血液净化治疗的前提。

普通肝素价格便宜，使用广泛，但半衰期短，给药次数多；低分子肝素相较于普通肝素，所抑制的抗凝因子更单一，生物相容性及药代动力学更为优越，HIT发生率较低。

低分子肝素的半衰期较长、非特异性结合较少，因此抗凝效果更为可控。

达那肝素是一种肝素衍生物，HIT的发生率远低于普通肝素和低分子肝素。

枸橼酸与阿加曲班均经肝脏代谢，肝功能不全者慎用，枸橼酸适合在合并较高出血风险的患者中使用，警惕低钙血症的出现。

磺达肝癸钠与水蛭素经肾脏代谢，在肾功能不全患者中半衰期较长，更适合于需要持续抗凝的心血管疾病患者，而非普通血液透析人。

水蛭素、甲磺酸萘莫司他、阿加曲班等凝血酶抑制物缺乏有效的拮抗药物，需警惕药物过量。

普通肝素：价格便宜、使用较为广泛。

静脉使用时半衰期约为1.5h，因半衰期较短，血液透析时需要给予负荷剂量和维持剂量，操作较为繁琐。

使用普通肝素抗凝最大的风险在于出血和肝素诱导性血小板减少症 (HIT)，其他潜在不良反应包括脱发、皮肤坏死、骨质疏松、高钾血症、血脂紊乱等。

局部肝素抗凝具有抗凝效果好、出血风险小的优点，缺点则在于难以准确把握鱼精蛋白用量、拮抗效果可能因解离而反跳等。

低分子肝素：由普通肝素进一步裂解纯化制得，因分子链长度更短，相较于普通肝素，低分子肝素所抑制的抗凝因子更单一(主要为X因子），生物相容性及药代动力学更为优越，HIT发生率较低。

低分子肝素的半衰期较长、非特异性结合较少，因此抗凝效果更为可控。

有较大出血风险、肝素存在禁忌的患者，可考虑使用在无肝素抗凝下进行血液净化。

为防止凝血，通常采用每15-60 min使用100-200 ml生理盐水弹丸式冲洗管路。

生理盐水冲洗会增加所需的超滤量，可导致低血压和管路凝血；此外，生理盐水冲洗还会增加人力时间成本和开放性操作，因此不建议在长期维持性血液透析中采取此法。

枸橼酸抗凝：是一种局部抗凝方法，通过在体外循环动脉端泵入枸橼酸、静脉端泵入钙剂，同时保证体外循环的低钙水平以及体内钙离子的稳定。

枸橼酸抗凝安全有效、不影响系统凝血功能，尤其适合在合并较高出血风险的患者中使用。

由于枸橼酸主要在肝脏有氧代谢为碳酸氢根，肝功能不全和缺氧状态是使用枸橼酸抗凝的禁忌。

KDIGO 指南推荐在没有合并肝功能损伤和休克的患者中使用枸橼酸抗凝实施连续性肾脏替代治疗。

如枸橼酸络合过多的钙离子而得不到外源性钙离子补充，患者可能出现抽搐、心律不齐、低血压、心衰等低钙血症的临床表现。

凝血酶抑制剂：
阿加曲班是一种凝血酶抑制剂。

由于价格较贵，阿加曲班通常在患者存在HIT、不耐受肝素的情况下作为替代抗凝药物。

阿加曲班经肝脏代谢，在患者存在肝衰竭时不宜使用。

因缺乏有效的拮抗药物，需警惕药物过量。

水蛭素是从水蛭中提取的一类具有抗凝作用的生物蛋白，可直接抑制凝血酶活性。

主要经肾脏代谢，在尿毒症患者体内药物半衰期可长达35 h。

因水蛭素同样缺乏有效的拮抗药物，临床应用需考虑安全性问题。

甲磺酸萘莫司他是人工合成的蛋白酶抑制剂，对凝血酶、胰蛋白酶、激肽释放酶、血纤维蛋白溶酶等具有很强的选择性抑制作用。

临床上主要用于治疗急性胰腺炎和弥漫性血管内凝血。

甲磺酸萘莫司他的半衰期仅为8 min，多用于连续性肾脏替代治疗的管路抗凝。

不良反应包括高钾血症、过敏及骨髓抑制等，且同样缺乏有效拮抗剂。

肝素类似物：
达那肝素是一种肝素衍生物，与血小板结合后，释放的血小板因子较少，不易诱发血小板聚集级联反应，故而HIT的发生率远低于普通肝素和低分子肝素。

磺达肝癸钠是一种可与抗凝血酶结合的戊多糖类似物，经肾脏代谢，在肾功能不全患者中半衰期明显延长。

更适合于需要持续抗凝的心血管疾病患者，而非普通血液透析人。

抗血小板聚集药物：
前列环素可舒张血管平滑肌，并对血小板聚集产生强大的抑制作用。

前列环素的半衰期仅为3-5 min，通过动脉端泵入体外循环后通过抑制血小板聚集而打破血栓形成的初始环节，以此达到抗凝的目的。

前列环素的不良反应包括头痛、头晕、颜面部充血、低血压等，治疗花费亦较高。

在国内尚未被批准用于血液净化的抗凝治疗。

具有抗凝活性的透析器：
使用具有一定抗凝活性的新型透析膜 (如AN69ST膜）的透析器能在预冲时结合肝素分子，从而抑制血液和透析发生凝血反应，省去或减少透析时肝素的使用。

使用该类透析器会增加操作复杂程度、提升耗材成本，另有研究报道该类透析器发生凝血的概率高达39%，故临床应用较少。