优选急性心肌梗死不典型图形汇总演示ppt

46岁，男性。胸痛持续约20分钟，4小时后缓解，首次心电图有ST段压低伴对称 高尖T波，上述改变持续约50分钟后，行急诊PCI术，冠脉造影示LAD近段次全 闭塞，cTnT 2.15μg/L，确诊为急性非ST段抬高型前壁心肌梗死（图4A）；PCI
术后描记心电图，上述ST-T段改变消失（图4B）
12导联心电图无ST段抬高的STEMI
患者男性，56岁，间断性胸痛4天，加重并呈持续性胸痛2小时。既往有高 血压病史10年。心电图提示V2～V4导联和II、III、aVF导联ST段压低0.1mV， V8～9轻度ST段抬高（0.02mV）。入院后肌钙蛋白（cTnI）肌红蛋白均明 显升高。
• 左心室正后壁相当于左心室的钝缘（区），多是由冠状动脉的左回旋支（钝 缘支）供血，，少部分为右冠状动脉（比较粗大）供血和左前降支。正后壁 的心肌梗死多由左回旋支闭塞引起。
• 79岁，女性，胸痛2小时来急诊。cTnl（-），记录心电图时胸痛减轻。 从患者12导联心电图上未见ST段抬高，加做V7、V8、V9导联后，可 见明显ST段抬高，故加做导联非常重要。
急性正后壁心梗
• 1964年，Perloff等提出“正后壁梗死”的心电图诊断标准，认为其可与 下壁或外侧壁梗死共存或单独发生。
• 根据T波改变形态分为2型：①1型：胸前导联T波深的对 称性倒置，约占75%；②2型：T波呈双向改变，占25%。
Baidu Nhomakorabea
Wellens综合征1型
Wellens综合征2型
42岁男性，间断胸痛1天门诊就诊。
De winter综合征 （ST压低/T波高尖综合征）
• De Winter综合征是2008年荷兰鹿特丹心内科医生De Winter等人通过回顾其心脏中心1532例LAD近段闭塞的急 性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型 STEMI超急性期心电图表现模式。
• 单纯正后壁梗死仅占急性心肌梗死的0.5%～7%。由于正后壁心肌梗 死的心电图表现不典型，容易漏诊，从而使一部分病人不能及时接受 再灌注治疗。
• 2002年AHA/ACC建议不同的影像学检查，包括超声、CT、心肌核素 显像及MRI等，采用统一的心脏解剖断层，取互相垂直的左室长轴和 短轴切面进行分区，将左心室共分为17区，分别与相应的冠状动脉供 血区对应，并给予统一的命名。在统一左心室分区中，“正后壁”对应 于下壁基底部（4区），“正后壁梗死”应称为“下壁基底部梗死”。
• De winter综合征的诊断价值：诊断左前降支急性阻塞的阳 性预测值为100%；多见于中年男性，大多数为单支血管 病，均无左主干病变；50%患者的犯罪血管包绕下壁心肌； 极易误诊为可逆性心肌缺血。
• De winter综合征相关心电图特点：①胸前V1～V6导联J点 压低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖； ②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波 上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
• 诊断标准：①既往有胸痛病史；②胸痛发作时心电图正常； ③心肌酶正常或轻度升高；④无病理性Q波或R波振幅下 降或消失；⑤V2～V3导联ST段在等电位线或轻度抬高 （＜0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期间， 心电图TV2～TV5/6导联呈对称性倒置或双向；⑦CAG： 左前降支近端严重狭窄。
（优选）急性心肌梗死不典型 图形汇总
第一时间发现与做出正确的处理关系到患者的预后与治
疗，所以作为一名临床医师必须普及这方面的知识，在第一 时间做出正确 的决策，而不至于处理被动、甚至慌忙手脚，
但是及早地处理关键是及早第一时间的识别判断尤为重要， 而此时心肌酶往往还没出结果，那么临床对 ACS或AMI第一 时间的识别尤其凸显其重要性，争取第一时间做出正确决策。
• 左心室的侧壁距离胸壁V7～V9导联较远，而且其间隔着较多的肺组织，后者 导电性差，从而导致左心室后侧壁电活动在V7～V9导联上的QRS波群振幅低， ST段的改变幅度也明显低于V1～V2导联的镜像改变。
。 综合征合并左前分支阻滞时，心肌梗死的图型会被掩盖
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心脏等危症患者往往无典型 的定位性ST段抬高，但掌握其分类与心电图特征，将有助于 对其早期识别。
Wellens综合征
• Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前 降支冠脉近端狭窄的临床综合征。
• 1982年荷兰心脏病学家Wellens等发现，145名UAP入院 患者中，26名（18%）心电图表现为胸前导联T波双支对 称性深倒置或正负双向，并逐渐恢复直立的变化。此种心 电图改变称为Wellens综合征。
• 2007年的心肌梗死统一定义（ESC/ACCF/AHA/WHF）也将“正后壁” 梗死改称为“下壁基底部”梗死，归属于下壁梗死。
V1～V2导联（尤其是V1）与V7～V9导联相对应，即形成镜像关系。 过去认为V1导联R波增高（R/S＞1）的正后壁心肌梗死实为侧壁心肌梗死，而非后基 底段心肌梗死。
V7～V9导联对应的是左心室的钝缘区域，偏下、偏后的侧壁，因此，心电图的“正后壁” 应为心脏的后侧壁（实际上为下后侧壁）区域。
在2006年国际Holter和无创心电学委员会关于左心室定位的心电图命名专家共识中指出， 正后壁是不存在的，代表的侧壁。这个广义的侧壁包括V7～V9（V1～V2镜像变化）、 V5～V6、I、aVL导联的变化。为了与经典的心电图定位吻合，V7～V9（V1～V2镜像 变化）称为后侧壁比较合适，而V5～V6仍称为前侧壁，I、aVL导联称为高侧壁。
心电图诊断心肌梗死困难的原因主要有以下几点：
• 1. 时间过早:心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段 抬高和T波改变；
• 2. 部位特殊:梗死出现在心电图记录盲区，如左心室后基底部、左心 室后壁以及右心室等；
• 3. 类型不同:ST段不升反降，非Q波心梗等； • 4. 多部位梗死:当出现多部位心肌梗死时，异常图形可相互抵消； • 5. 被其它异常心电图掩盖 如心肌梗死伴左束支传导阻滞、合并预激