癌性恶病质的药物治疗与营养支持

摘要： ! 癌性恶病质是晚期肿瘤病人常见的一种综合征， 由于目前尚无法完全阻止恶病质的进展， 所以治疗目的主 要是改善病人的生活质量， 以及延长病人的生存期。各种治疗方法包括药物、 手术、 营养支持、 物理治疗、 社会心理 等进展极快， 作者仅讨论药物和营养支持治疗。 关键词： ! 癌性恶病质； ! 营养支持； ! 药物治疗 中图分类号： ! 789*’ :! ! ! 文献标识码： ! ;! ! ! 文章编号： ! "**8<="*> （ )**+ ） *#<*988<*9 !
!"# $%&%’#$#&( )* +%&+#, +%+"#-.&：/,0’ %&/ &0(,.(.)&
?@;(A B5 ./65/C50D ，EF;(A GH5<C/5，IF E5/<JH%4 KH/KL50D （ !"#"$%&’ ()#*+*,*" -. /")"%$0 1,%2"%3，40+)+&$0 1&’--0 -. 5"6+&+)" 4-00"2"，7$)8+)2 9)+:"%#+*3 /")"%$0 ;-#<+*$0 -. 7$)8+)2 4-==$)6，7$)8+)2 )"***) ，>+$)2#,，4’+)$） 123(,%+(： ! M-0K/. K-KH/N5- ，- K%OO%0 JP0Q.%O/ R%40Q 50 -Q6-0K/Q K-0K/. S-15/01J，./O-50J - KH-&< &/0D/ R%. 1./-1O/01’ TH/ 1H/.-SP，50K&4Q50D Q.4D，J4.D/.P ，041.515%0 J4SS%.1，SHPJ5K-& -0Q SJPKH%&%D5K-& 1./-1O/01 ，-5OJ 1% 5OS.%6/ 1H/ U4-&51P %R &5R/ -0Q /N1/0Q J4.656-& S/.5%Q’ TH5J ./65/C R%K4J/Q %0 1H/ Q.4D -0Q 041.515%0 1H/.-SP %R K-0K/. K-KH/N5-’ 4#5 6),/3： ! M-0K/. K-KH/N5- ； ! (41.515%0； ! V.4D 1H/.-SP 了病人的生活质量。这种综合征的发病机制目前仍 不明确， 但现在认为， 癌性恶病质的主要原因包括两 方面， 即肿瘤释放某些因子以及机体对肿瘤的免疫 与炎症反应。前者主要是脂肪或蛋白质动员因子， 后者主要是各种细胞因子和急性相反应蛋白作用的 结果。而他们所导致的直接后果是厌食与代谢改 变， 尤以后者最为重要。 目前， 尚无有效的治疗方法可以逆转这种进行 性的消瘦， 就象 Y-.Z/. 所说的 “ 最好的治疗癌性恶
控制的分子基础研究， 在肿瘤持续存在的基础上阻 断癌性恶病质的进展是有可能实现的。对于绝大多 数病人来说， 治疗的目的应是改善病人的生活质量， 以及延长病人的生存期。 针对癌性恶病质的治疗是多方面的， 包括药物、 手术、 营养支持、 物理、 社会心理等。本文作者仅讨 论药物和营养支持治疗。 ! 药物治疗
症状有厌食、 早饱、 肌力软弱、 消瘦等， 体重下降是其 最明显也是最重要的结果， 往往这些病人并非死于 肿瘤本身， 而是死于严重的体重下降
［ "］
。除了直接
导致病人死亡外， 它最主要的危害在于极大的影响
肿瘤中几乎不可能。现在看来， 对食欲控制和代谢
!
收稿日期： ! )**9<")<)" 基金项目： ! 军区 “ 十五” 医药卫生基金资助项目 （ 批准号： )**+*9" ） 作者简介： ! 黄! 琦 （ "[8=<） ， 男， 江苏常州人， 医学博士研究生， 从事普通外科专业。
目前认为， 肿瘤病人营养支持的目的， 在于维持 病人的营养和功能状况， 耐受各种抗肿瘤治疗的打 击， 预防或延缓癌性恶病质的发生； 而对于胃肠道功 能严重受损的病人， 它将是维持生命的唯一方法。
0 第 & 期0 0 黄0 琦， 等0 癌性恶病质的药物治疗与营养支持 口服营养素往往不能达到营养支持的目的， 但可以 增加大部分病人的热量摄入， 并可以减轻病人及其 家属的心理压力。 如果肠道功能存在， 则肠内营养支持的效果最 好， 并且易于在家庭中开展， 尤其对于那些无法吞咽 的头、 颈或食管癌病人， 它可以维护肠黏膜屏障和免 ［ !" ， !# ］ 疫功能 。由于放化疗导致胃肠道功能受损、 短 肠或不完全性肠梗阻， 同样是肠内营养的适应证。 在给予途径上， 鼻饲简单易行， 但存在有一定的并发 症如误吸、 鼻窦炎等， 胃造口或空肠造口则较鼻饲优 越， 尤其是近来出现内镜下胃造口、 空肠造口， 避免 了手术造口。在化疗时， 给予 $% 可以增加体重， 尽 管主要是 脂 肪 的 积 聚， 也有报道有瘦组织群的增 ［ !& ］ 加 。但有分析表明， $% 在改善病人生存率、 肿瘤 ［ !’ ］ 反应性及放化疗毒性方面无明显作用 。 (% 在肿瘤病人中应用广泛， 但效果不理想， 并 发症较多。并且 (% 是否可以促进肿瘤生长还存在 争议。但在某些特定情况下使用 (% 是有效的。当 病人营养状况极差而无法耐受抗肿瘤治疗时， 给予 一定的 (% 是适当的。如在严重营养不良的胃肠道 肿瘤病人术前给予 (%， 可以减少并发症及病死率。 而术后可以维持或改善营养状况， 促进伤口愈合， 降 ［ !) ］ 低感染率 。对于某些无法根治的癌性肠梗阻病 人， (% 往往是维持生命的唯一方法。据报道， 其平 ［ !- ， +. ］ 均生存期从 *’ 天到 +, ’ 个月不等 ， 而我们的 病人则有生存期达 " 个月以上的。 目前， 含有特殊底物如精氨酸、 谷氨酰胺、 !/+ 脂肪酸和支链氨基酸的免疫营养制剂已投入临床， 但其对于癌性恶病质的疗效， 仍有待于大型临床试 验证实。尽管有针对癌性恶病质的各种治疗方法， 其总体的治疗效果不佳， 均不能逆转其进展。但随 着对癌性恶病质发病机制的深入了解， 在肿瘤持续 存在的基础上， 阻断癌性恶病质的发展是有可能实 现的。
万方数据
・ 75- ・
肠外与肠内营养D D D D D D D D D )&&" 年 ## 月D 第 ## 卷D 经肽的激动剂或拮抗剂， 如刺鼠相关蛋白、 神经肽 ［ 8］ 。 .、 黑素皮质素受体拮抗剂等 ! ! " 代谢调节剂 由于认识到癌性恶病质病人中 代谢改变是最为重要的病因之一， 故逆转这些代谢 改变的药物成为研究的热点。这些药物主要的作用 机制包括下调转录因子、 阻断细胞因子、 促进合成代 谢等。而目前推荐的用药包括鱼油， 主要成分为二 及 <6;， 均为 多 不 饱 和 脂 肪 十二碳五烯酸 （ 9:; ） 酸； 非甾体类抗炎药： 沙立度胺等。 9:; 是一种重要的 =17 多不饱和脂肪酸， 在鱼 油中含量丰富。它可以通过抑制 341!> 而抑制 /01 ［ #& ］ 。在胰腺癌 * 基因启动子， 从而减少 /01* 的产生 病人中， 发现其可以抑制 /01* 的产生及减少肝细胞 ［ ## ］ ［ #) ］ 产生急性相蛋白 ， 而且可以稳定体重 。动物 ［ #7 ］ 实验还发现其有抗肿瘤的作用 。目前， 虽然仍缺 少相关的大型临床对照试验， 但 9:; 作为抗恶病质 药物的应用前景被广泛看好。 在结、 直肠癌所导致的恶病质病人中， 非甾体类 抗炎药布洛芬， 可以减少急性相蛋白、 /01* 以及皮质 ［ #" ， #$ ］ 。在胰腺癌 醇的水平， 稳定全身的蛋白质动员 ［ #* ］ 给 病人中同样有效 。而随机对照临床试验显示， 予晚期肿瘤病人吲哚美辛 $& ’( ) 次 + ,， 可以明显 ［ #5 ］ 延长生存期 。虽然此类药物存在一定的不良反 应， 但仍不失为一种有效而廉价的抗癌性恶病质药 物。而新型的环氧化酶1) （ ?@A1) ） 抑制剂因其有较 高的安全性， 可能更适于临床使用。 在获得性 沙立度胺被认为是 234" 的抑制剂， 免疫缺陷综合征 （ ;/<B） 相关的恶病质病人中， 给予 沙立 度 胺 7&& ’( + ,， 可 以 改 善 一 般 状 况、 增加体 ［ #- ］ 重 。此外， 在晚期肿瘤病人中， 它可以改善失眠， ［ #8 ］ 它可以抑制血 抑制恶心， 增加食欲 。实验表明， ［ )& ］ 。美国食品和药物 管生成从而具有抗肿瘤作用 管理局在 #88$ 年批准了沙立度胺用来治疗获得性 免疫缺陷综合征 （ ;/<B） 相关的厌食症， 并随后准予 其用于癌性厌食1恶病质。眠纳多宁也可以下调晚 ［ )# ］ 期肿瘤病人的 234， 并且可以稳定其体重 ， 但仍 缺乏临床对照试验。 生长激素类是促合成代谢药物， 在荷瘤鼠中可 ［ )) ］ 以增加体重和肌肉蛋白质含量 ， 在人类免疫缺陷 病毒 （ 6/C） 病人中可以稳定体重， 增加瘦组织群和 ［ )7 ］ 肌肉力量 。但考虑到其可能有促肿瘤生长的作 用， 至今仍无用于癌性恶病质病人的临床试验。而 其他的类固醇类促合成代谢药物亦大多处于实验阶 段。 " 营养支持
・ 988 ・ ! 第 "" 卷! 第 # 期 ! )**+ 年 "" 月
肠外与肠内营养 ,-./01/.-& 2 301/.-& (41.515%0
Hale Waihona Puke Baidu
$%&’ ""! (%’ # (%6’ )**+
・综!
!
述・
癌性恶病质的药物治疗与营养支持
黄! 琦综述 ， 江志伟， ! 黎介寿审校
（ 南京大学医学院临床学院 南京军区南京总医院 ! 解放军普通外科研究所， 江苏南京 )"***) ）
［ 9］ 病质的方法就是治愈肿瘤” 。但在成人晚期实体
7$)8+)2
7 ! 引! ! 言 癌性厌食恶病质是一种进行性消瘦的综合征， 厌食是指缺乏摄入食物的欲望， 恶病质是指脂肪和 肌肉组织同时消耗， 并且这种消耗超出了厌食症的 程度。在 W =*X 的晚期肿瘤病人中都存在此综合
［ "］ ［ )］ ， 而以胰腺癌与胃癌的发生率最高 。其主要 征
现在针对肿瘤恶病质较为成熟的药物治疗主要 是食欲刺激剂和一些控制症状药物， 而许多代谢调 节剂正在研究中或初步应用于临床。 ! ! ! 食欲刺激剂 增加病人的食欲以增加进食量 是维持其营养状况的有效方法， 同时也能明显提高 其生活质量。正如上述， 导致癌性恶病质病人厌食 的原因很多， 所以在治疗之前， 必须明确其病因， 并 且给予有效的干预， 而后才考虑使用食欲刺激剂治 疗。目前， 广泛使用而且疗效确切的食欲刺激剂主 要是糖皮质激素和醋酸甲地孕酮。至少有六项随机 双盲对照试验显示， 各种类型和剂量的糖皮质激素 ［ "］ 。大多数试验 制剂均较安慰剂明显地增加食欲 显示， 糖皮质激素仅在 " 周内可以明显地改善恶病 质的各种症状， 但很少有体重明显增加。目前， 常用 ［ "］ 的剂量为每天 #$ % "& ’( 泼尼松或其等效制剂 。 其作用机制不明， 但可能与中枢欣快感、 前列腺素代 ［ "］ 谢或抑制细胞因子释放有关 。尽管有许多的不 良反应， 但糖皮质激素在预计生存期较短的病人中 仍被广泛使用。 最早， 孕前激素被用于治疗激素敏感性的乳腺 癌， 但发现无论肿瘤是否有反应， 病人均明显食欲增 加、 体重上升。现此类药物已广泛用于治疗恶病质。 有超过 #) 项的随机对照试验显示， 甲地孕酮能增加 晚期肿瘤病人的食欲以及进食量， 并增加体重 （大 ［ "］ 部分为脂肪） 改善营养指标 。甲地孕酮的疗效呈 剂量依赖性 （ 从 #*& % # *&& ’( + ,） ， 最佳剂量为 -&& ［ $］ ’( + , 。其不良反应也呈剂量依赖性， 最常见的不 良反应是液体潴留， 其他包括面色潮红、 阴道出血、 阳痿和深静脉血栓形成。甲地孕酮不能用于血栓、 心脏病和液体潴留危险性高的病人。目前认为， 此 类药物的作用机制可能是通过刺激神经肽 .， 此外 还可能抑制了细胞因子如 /01# 、 /01* 和肿瘤坏死因 ［ *］ 子 （ 234） 的活性 。现在， 甲地孕酮已成为恶病质 病人的标准治疗用药。 一些控制厌食相关症状的药物也在临床上广泛 使用。甲氧氯普胺适用于因胃潴留引起的早期饱胀 感和厌食症的治疗。据报道， #& ’( " + , 的剂量， 就 ［ 5， -］ 可以刺激癌症病人的食欲 。$1627 受体拮抗剂 如昂丹司琼、 格拉司琼作为化疗过程中使用的止吐 药物， 亦可改善食欲。其他在临床上使用的食欲刺 万方数据 而正在研究中的药物有各种神 激药有屈大麻酚等，