神经系统细菌感染

金黄色葡萄球菌：紫癜多系化脓性，取其 脓液涂片于光镜下可看到葡萄球菌。
常累及Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ等颅神经， 多数功能可恢复 脑膜炎球菌性脑膜炎常有听觉丧 失，流感杆菌或肺炎球菌所致听 觉损害少见
脑水肿、颅内压增高常见 视神经乳头水肿罕见
约20～30％因大脑皮层的病损发生抽搐或 癫痫样发作 偏瘫、语言困难，视野缺损
病原菌检查:
脑脊液涂片： 脓性脑脊液直接涂片G氏染色镜检
常见病原菌：脑膜炎双球菌、流感杆 菌(b型嗜血杆菌)、肺炎双球菌，阳性 率达63～88％
1小时内可完成
脑脊液培养： 疑脑膜炎病人其脑脊液无论清亮还是混 浊都应细菌培养，阴性者应继续培养保 存72～96小时 培养前已用抗菌素治疗者应继续培养保 存5～7天 有细菌生长应作药敏测定
影像学检查：
胸部、鼻窦和乳突处化脓性感染灶， 常蔓延到颅内引起化脑，应及时摄取 放射线像片，包括头颅CT 、 MRI扫描 或其他影像学检查
诊
断：
抗生素、免疫抑制剂、抗代谢药物广泛应用，改 变了脑膜炎的临床表现，致误诊、漏诊 对拟诊病例要全面询问病史，认真分析临床表现， 脑脊液和细菌学检查的资料，以利确诊
白细胞数及 分类 >1000（50020000）多核 为主 50-500，淋巴 为主，早期 中性多核为 主 10-200，淋巴 为主
蛋白定量 （mg%) 100-500(有时 >1g) 45-100(少数 可更高)
糖定量 （mg%) 降低或极低
其他 涂片或培养 （ +） 除结核、隐 球菌外涂片 或培养（-） 涂片或培养 （ -）
临床上前两者常难截然分开，脑和脊髓损害常继 发于脑膜炎而且较轻；脑炎时脑膜可相继或同时 累及。
感染途径： （1）血行感染； （2）邻近病灶直接感染； （3）外伤； （4）医源性； （5）中枢神经系统先天性畸形； （6）颅内感染灶蔓延或破损。
按照严重程度和细菌种类分：
急性化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎双球菌、大肠杆菌及其他革兰氏阴性杆菌、葡萄 球菌、李司忒菌、厌氧菌等。

病
史:
耳鼻喉感染或手术史 流脑接触史 腰穿和腰麻史 颅脑外伤史 皮肤化脓性感染和肺炎或肺部 感染史
发热、头痛、恶心、呕吐、颈项强直、布氏征和 克氏征阳性、CSF细胞数中等度增高等为各种脑膜 炎(细菌性、病毒性、霉菌性)共有的临床表现， 因此诊断并不困难。
几种常见脑膜炎脑脊液的鉴别 见表1
脑膜炎类别
压力（mmH2O)
白细胞数及分 类 >1000（50020000）多核为 主
蛋白定量 （mg%) 100-500(有时 >1g)
糖定量（mg%)
氯化物及其他
化脓性
升高（平均300）
降低或极低
氯化物降低， 涂片或培养（+）
部分治疗的化 脓性
结核性
正常或轻度升 高
病 原 和 发 病 率：
最常见而且发病率较高的有： 脑膜炎球菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 （大约占各种病原菌所致脑膜炎的70%。）
其次为： 金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变 形杆菌、沙门氏菌属、绿脓杆菌等。 其他如炭疽杆菌、布氏杆菌、产气荚膜杆 菌等亦可引起脑膜炎。
各种细菌性脑膜炎的发病率与年龄有一定 关系。 成人：肺炎球菌(30～50%)和脑膜炎球菌 (10～30%)居多， 1个月至整个儿童时期：最常见是脑膜炎球 菌(30～40%)和流感杆菌(35～45%)。 新生儿：革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌(55～ 60%)和乙型链球菌(10～25％)。
培养： 脑脊液培养80～90％病人可查明病原 菌（？） 多数病人脑脊液中有大量细菌(>105／ m1)，脑脊液离心沉渣涂片G氏染色 70～80％病例可发现病原菌（？）
血液： 菌血症 流感杆菌性脑膜炎：约80％ 肺炎球菌性脑膜炎：50％ 脑膜炎球菌性脑膜炎：30～40％ 上呼吸道分泌物培养少见病原菌。
亚急性化脓性脑膜炎：结核杆菌、霉菌等。
其他细菌或致病微生物：
立克次体：恙虫病、斑疹伤寒、洛矶山斑疹热 布鲁氏杆菌病(Brucellosis,Undulant Fever) 贝切特综合征(Behcet Syndrome) 葡萄膜-脑-脑膜炎综合征(Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome ) Mollaret’s脑膜炎 肺炎支原体脑炎 军团病 病毒感染、霉菌感染、神经梅毒、寄生虫脑病 结节病
脑脊液免疫球蛋白测定： 正常脊液无IgM，化脑IgM明显增高【(43±58mg ／L)4．3±5．8mg／d1】 。病脑IgM浓度低 【(5±5．8mg／1)0．5±0．58rug／d1】 化脑和结脑脑脊液IgA明显增高，病脑则否 结脑脑脊液IgG最高，化脑和病脑(后期)脑膜炎 则次之。 测定免疫球蛋白(1gM、IgA、IgG)对鉴别化脓性、 病毒性及结核性脑膜炎有一定价值
病毒性
正常或降低
钩体性
升高
正常
肿瘤性
升高，200-400。 0-数百，单核为 主
升高或极度升 高
正常或明显降 低
神经系统感染与脑部其他疾患 在脑脊液方面的鉴别
见表2
压力 （mmH2O) 化脓性脑膜 炎 非化脓性脑 膜炎 升高（平均 300） 正常或轻度升 高
外观 化脓性或凝 块（少数毛 玻璃样） 清或略浑
急性化脓性脑膜炎 (Acute Purulent Meningitis)
血行感染：心、肺及其他内脏感染或皮肤破损致 细菌进入血液循环，细菌到达脑室系统、脑、脊 髓蛛网膜下腔。 颅内或邻近病灶直接蔓延或破损：头颅、脊髓和 脑实质化脓性感染灶直接蔓延侵犯脑膜 外伤：头颅复合性骨折和副鼻窦、乳突骨折
医源性：腰穿放脑脊液或鞘内注射均可因污染使 细菌进蛛网膜下腔。
PCR聚合酶链式反应，DNA的快速扩增技术，通过两个短的称
为引物的DNA小片段和一种耐热的酶的作用，可以在3个小时内把特 定的DNA量提高1000万倍。
非特异性快速实验方法: C反应性蛋白(CRP)：30分钟完成且不受年龄、症状期限、发热高低 和抗生素应用的影响 肿瘤坏死因子（TNF): 细菌性脑膜炎时TNF水平增高 乳酸(LA)：脑脊液中如糖低，而乳酸升高、单核细胞亦增多，应疑为 结核性脑膜炎。未经治疗的患者，脑脊液中乳酸浓度升高，但培养 无细菌生长，应疑为霉菌性脑膜炎 乳酸脱氢酶活性测定(LDH)：化脑脑脊液LDH活性增高，肺炎双球菌 性脑膜炎时更显著，病毒性脑膜炎时脑脊液LDH活性正常 磷酸己糖异构酶(PHl)：化脑脑脊液PHI活力明显增高，特异性99．5 ％，敏感性可达100％ 鲎试验(LLT)：鲎珠血液中变形细胞溶解物遇G-细菌内毒素时可出现 凝集反应，对诊断革兰氏阴性细菌感染有帮助。可在60分钟内完成， 但不能区分革兰氏阴性细菌之间型别 四唑氮兰(NBT)试验：测定多形核白细胞杀灭细菌功能的简易方法。 细菌感染常可上升10％以上，病毒感染时则不上升。
70年代Smith等对5组小儿化脓性脑膜炎进 行了分析： 有皮疹者占1／6、 厌食者占1／5、 精神倦怠和过敏者占1／3、 痉挛发作者占1／3、 颈硬者占2／5、 呕吐者占2／3、 发热者占9／10。
关于皮疹或瘀斑：
脑膜炎球菌：几乎都有皮肤瘀点，瘀斑或 紫癜，表示病情严重且发展迅速。 嗜血流感杆菌和肺炎球菌：较少见但可有 较广泛瘀点和紫瘫。
特异性病原菌抗原的测定：
对流免疫电泳(CIE)； 流脑A、C群脑脊液中多糖抗原快速诊断阳性 率为80％以上 肺炎双球菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检 出率为50～100％ 流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原阳性检出 率为80％以上
乳胶凝集(LPA)： 较准确，较对流免疫电泳优越得多 对流免疫电泳与乳胶凝集测定肺炎双 球菌脑膜炎和流脑脑脊液中多糖抗原
对流免疫电泳和乳胶凝集法仅需数十 分钟至1小时即可完成
协同凝集(Coagglutination): 此法测定流脑，肺炎双球菌脑膜炎， 流感杆菌脑膜炎脑脊液中多糖抗原与 对流免疫电泳、乳胶凝集比较无特殊 优越性
酶联免疫吸附试验(ELISA)：
此法最大优点是敏感性高，较乳胶凝 集法敏感5倍
缺点是需时较长，需4小时完成
正常或轻度升 高 5-数百，淋巴为 主，早期中性 多核为主 0-数百，淋巴为 主，早期多核 为主
20-500 （平均 100）
通常<100，脊 髓灰质炎恢复 期>100 轻度升高
1/2病例低于30
墨汁染色涂片 （+），霉菌培 养（+）
组织培养、动 物或鸡胚接种 （+），细菌培 养、涂片（-） 血清反应（+）， CSF螺旋体培养 （ +） 涂片可找到癌 细胞
升高，300+/- 不定（清-浑） 数十至数千， 多核为主 升高 正常或升高 升高，200500 正常或轻度升 高 清或血性 清 血性或黄变 清 50-500 正常 大量红细胞 不定，常 <100
100-500 50-500 正常 50-1000 轻度升高
正常 3-30 正常 正常 正常
快速实验方法 准确选用抗生素 及时治疗
升高，200-500。 若蛛网膜下腔 有梗阻则降低
数十至数百， 多核为主
50-100，极少 >500，淋巴为 主，早期中性 可达80%
轻度升高
100-200，如有 梗阻可更高
轻度降低
3/4病例低于50
涂片或培养多 （—）
氯化物降低， 涂片、接种或 培养（+）
隐球菌性
升高（平均225） 0-800（平均50） 淋巴为主
约10～20％有神经损害后遗症
实 验 室 检 查：
脑 脊 液
常规： 未经治疗的病人细胞数可在100×106 ／L ～ 1000×106／L之间，初期80％以上为多形核 WBC，以后淋巴细胞渐多
葡萄糖量可降到2．22 mmol／L以下，含量正 常不能除外化脑
蛋白质量增高达5．55mmol／L以上，极度增 高提示蛛网膜下腔有阻塞可能
临 床 表 现:
临床症状和体征: 发热、 颈项强直、 大脑功能障碍。
发热 急骤
菌血症 细菌进入脑脊液，视丘下部体 温调节中枢受刺激
颈项强直 布鲁津斯基(Brudzinski)和克匿格 (Kernig)征阳性 是化脓性炎症侵入蛛网膜下腔，屈曲 颈部或抬高双下肢时的保护反射
大脑功能障碍 恶心、呕吐、弥漫性头痛、过敏和易 激动或精神抑郁。是脑水肿和大脑皮 层中毒所致。 有的病例脑膜刺激症状可不明显，尤 其新生儿，仅精神萎糜或嗜睡，必要 时应查脑脊液。
神经系统细菌感染 (Bacterial infections of the nervous System)
广州市妇女儿童医疗中心 儿童医院 小儿神经科 杨思达
E-mail:sidayang@
中枢神经系统细菌感染常广泛侵犯，临床依其病 损的主要部位划分综合征: （1）病原体侵犯脑或/和脊髓灰质引起炎症者称 脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎； （2）感染限于软脑膜，称脑膜炎、软脑膜炎或 脑脊髓膜炎； （3）硬膜下和硬膜外感染
少数略低
脑脓肿
升高，200400
清或略浑
75-400
正常
脑室积脓 （脓肿破裂）
硬膜下积脓 脑膜白血病 脑静脉血栓 形成 蛛网膜下腔 出血 亚急性细菌 性心内膜炎 并脑血栓
升高， >500
化脓性或凝 块
数千至十万， 多核为主
数百
常<40
涂片或培养 （ +）
涂片或培养 （ -） 幼稚红细胞 涂片或培养 （ -） 巨噬细胞 涂片或培养 （ -）
各种病理改变、临床症状与体征和临床病程都很相似，只是 致病菌不同，必须分离鉴别菌种方能准确诊断和给予有效治 疗。
病
理:
蛛网膜下腔充满脓性渗出物，基底池和后颅窝小脑处最 多，损伤颅神经
靠近脑膜炎的脑组织可引起充血水肿、皮层静脉血流停 滞（血栓性静脉炎甚至脑梗塞）
累及软脑膜小动脉，可引起末梢小动脉闭塞或动脉瘤 流脑暴发流行引起明显脑水肿和颅内压增高，偶可发生 颞叶钩回疝和／或小脑扁桃延脑疝，危及生命 渗出物可致脑室炎、脊液环流受阻，发生梗阻性脑积水 婴儿患者中偶有硬膜下积脓
不同年龄小儿化脑的常见致病菌
年龄 致病菌
0-2个月
2-4个月
4个月-5岁
>5岁
B组链球菌 肠杆菌（包括大肠杆菌、克雷白杆菌等） 李斯忒菌 B组链球菌 肺炎链球菌 噬血流感杆菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌 噬血流感杆菌 肺炎链球菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 奈瑟氏脑膜炎双球菌
金黄色葡萄状球菌：常发生在硬脑膜外、硬脑 膜下积脓或脑脓肿、海绵窦血栓形成和颅脑外 伤及颅脑手术后。绿脓杆菌：多见于腰椎穿刺、 鞘内注射和脑脊液分流术等污染或在ICU。 脑膜炎球菌：可发生流行，甚或周期性暴发性 流行。亦可散发。入伍新兵特易感染。