癫痫的诊断和治疗

丙戊酸、左乙拉西坦、拉 左乙拉西坦 全面强直阵挛发作 莫三嗪、卡马西平、奥卡 托吡酯、丙戊酸 西平、苯巴比妥 拉莫三嗪、氯巴占*
强直或失张力发作 丙戊酸
拉莫三嗪
托吡酯 卢菲酰胺* 氯硝西泮、氯巴 占* 左乙拉西坦 托吡酯 唑尼沙胺
卡马西平、奥卡西平 加巴喷丁、普瑞巴林 替加宾*、氨己烯酸* 卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠、加巴喷丁 普瑞巴林、替加宾* 氨己烯酸* 卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠、加巴喷丁 普瑞巴林、替加宾* 氨己烯酸*
诊断原则和方法
概述
病史采集
癫痫诊断方法
体格检查
脑电图 如果有条建议常规进行 头颅 MR检查
辅助检查
血液检查 尿液检查 脑脊液检查 心电图 基因检测
诊断原则和方法
概述
部分性发作
单纯部分性发作 复杂部分性发作
运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神症状性发作
单纯部分后继发 意识障碍 开始即有意识障 碍
血液系统 认知障碍（苯巴比妥、托吡酯、安定类）
体重改变（体重增加：丙戊酸、加巴喷丁；体重降低：托吡酯）
骨质疏松 内分泌生殖系统（丙戊酸）
癫痫治疗
概述 停药原则
持续无发作 2 年以上，即存在减停药的可能性。 脑电图对减停抗癫痫药物有参考价值。
单药治疗时减药过程应当不少于 6 个月。
多药治疗时每种抗癫痫药物减停时间不少于 3 个月，一 次只撤停一种药。
？
＋＋（ N 型， P/Q 型）
＋
？
＋＋（ N， P/Q， R， ＋ T 型）
＋（ N 型） ＋（ N， P 型） ＋（ L 型） ＋＋ + ＋
癫痫治疗
概述 用药原则
单药治疗 换药治疗（重叠期1周） 联合治疗（作用机制不同、副作用没有叠加、药物相互作用） 长期用药风险评估
皮疹（芳香族结构：卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪）
反射性发作 （ reflex seizures）
发作具有特殊的外源性或内源性促发因素，即每次发作均为某 种特定感觉刺激所促发，并且发作与促发因素之间有密切的锁 时关系。 促发因素包括视觉、思考、音乐、阅读、进食、操作等非病理 性因素。可以是简单的感觉刺激（如闪光），也可以是复杂的
智能活动（如阅读、下棋）。
癫痫治疗
概述 停药原则
如撤药过程中再次出现癫痫发作，应当将药物恢复至减量 前一次的剂量。 停药后短期内出现癫痫复发，应恢复既往药物治疗并随访；
在ຫໍສະໝຸດ Baidu药 1 年后出现有诱因的发作可以观察，注意避免诱
发因素，可以暂不应用抗癫痫药物；如有每年 2 次以上 的发作，应再次评估确定治疗方案。
谢 谢！
发热、酒精或药物戒断等病理性情况下诱发的发作，则不属于 反射性发作。
诊 断
诊断原则和方法
概述 癫痫诊断原则
是否癫痫发 作 癫痫发作类 型 癫痫综合征 类型
确定残障和 共患病
确定病因
诊断原则和方法
癫痫的病因
遗传性 结构性
代谢性
免疫性
感染性
病因不明
成人期 海马硬化、头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性疾病等 老年期 脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等
疗效(Efficacy) 费用(Payment) 简便性(Simplicity)
“STEPS” 原则
癫痫治疗
是否用药 选药原则
治疗原则 概述
用药原则
停药原则
癫痫治疗
概述 是否用药
初次非诱发性发作一般不推荐AEDs治疗。 虽然2次发作，但发作间隔期在1年以上，可以暂时推迟 药物治疗。
以下情况抗癫痫药治疗在第一次无诱因发作后开始，并与
基本概念
基本概念
概述
癫痫发作
癫痫
癫痫综合征
基本概念
癫痫发作（ epileptic seizure）
癫痫发作是指脑神经元异常过度、同步化放电活动所造 成的一过性临床表现。
临床表现
起始和终止的形式 脑部异常过度同步化放电
基本概念
概述
诱发性发作 （ provoked seizure） 急性症状性发作：常见于中 枢神经系统疾病（感染/中 风等）或全身系统性疾病 （血糖异常/电解质紊乱/中 毒/发热等）的急性期
概述
癫痫合理规范的治疗
70％～80％患者的发作是可以控制的
其中 60％～70％的病人经 2～5 年的治疗可以停药
概述
癫痫现状
诊断不明确，治疗不规范
患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识 过于担心抗癫痫西药的副作用
患者服药依从性差，随意停药、减量或换药
国内医疗资源配置欠合理，神经科医师特别是癫痫专业 医师数量不足 有些地区游医、庸医误导患者的治疗
癫痫发 作
非诱发性发作 （ unprovoked seizure）
找不到明确的急性诱因
脑卒中后分为：早发型和迟发型。 早发型：脑出血多见，迟发型：脑梗塞多见。
基本概念
癫痫（ epilepsy）
是一种以具有持久性的致痫倾向为特征的脑部疾病（理论）。
癫痫的临床实用性定义（ ILAE 2014） 癫痫是一种脑部疾病, 符合如下任何一种情况可确定为癫痫：
1. 至少两次间隔>24 小时的非诱发性（或反射性）发作。 2. 一次非诱发性（或反射性）发作，并且在未来 10 年内，再次发 作风险与两次非诱发性发作后的再发风险相当时（至少 60%）。 3. 诊断某种癫痫综合征。
符合如下任何一种情况，可认为癫痫诊断可以解除 （ resolved epilepsy） :
癫痫治疗
抗癫痫药物作用机制
Na通道阻滞 卡马西平 丙戊酸 ＋＋ ？ 增加GABA量 ？ + ？ 增强GABA 直接促进氯 钙通道阻滞 介导作用 离子内流 ＋（ L 型） ＋（ T 型） 其他 ＋ ++
苯巴比妥
加巴喷丁 拉莫三嗪 左乙拉西 坦 奥卡西平 托吡酯
＋＋
？ ＋＋ ？ ＋ ？ ＋＋ ＋＋ ？ ＋ ＋ ＋ ＋
全面性发作
发作类型不明
治 疗
癫痫治疗
药物治疗
切除性手术（致痫灶 切除）
外科治疗 姑息性手术（胼胝体 切开等） 生酮饮食 诊断癫痫是否一定治疗？不诊断是否可以治疗？
癫痫治疗
癫痫患者
1种抗癫痫药物 70%控制良好 2种抗癫痫药物 30%难以控制
5%控制良好
3种抗癫痫药物 5%控制良好
25%难以控制
癫痫的诊断和治疗
神经中心三病区: 徐磊
概述 概念
CO N T E N T S
诊断 治疗
概 述
概述
背 景
神经科第二大类疾病
全球大约有五千万癫痫患者
患病率4‰～7‰ 活动性癫痫：患病率为 4.6‰，年发病率在 30/10 万左 右，约有 600 万左右的活动性癫痫患者 死亡危险性为一般人群的 2-3 倍 严重的社会负担
1. 已经超过了某种年龄依赖癫痫综合征的患病年龄。 2. 已经 10 年无发作，并且近 5 年已停用抗癫痫药物。
概述
再发风险
首次发作再发风险40%～52%
2次发作再发风险60%～90%
基本概念
癫痫综合征（ epileptic syndrome）
指由一组特定的临床表现和脑电图改变组成的癫痫疾患（即脑 电临床综合征）
患者或监护人进行商议。
患者有脑功能缺陷。 脑电图提示明确的痫样放电。 患者或监护人认为不能承受再发一次的风险。
头颅影像显示脑结构损害。
癫痫治疗
概述 选药原则
费用 性别
既往 用药
合并症
合并 用药
个体化治疗
发作 类型
AED疗效 耐受性
癫痫治疗
概述
发作类型
一线药物
添加药物
可以考虑的药物 可能加重发作的药物
20%难以控制
癫痫治疗
1938 苯妥英钠 1912 巴比妥类 1938，扑米酮 1960，乙琥胺 1963，卡马西平 ……
1974 丙戊酸
• 广谱AED开创了新纪元 • 第一种以作用机制为基础 的AED • 不良反应较之前AED轻
1857 溴化物
新型AEDs 1989，唑尼沙胺 1989，氨己烯酸 1991，拉莫三嗪 1993，加巴喷丁 1993，非氨酯 1994，司替戊醇 1995，托吡酯 1997，噻加宾 1999，奥卡西平 2000，左乙拉西坦 ……
失神发作
丙戊酸 乙琥胺* 拉莫三嗪
丙戊酸 乙琥胺* 拉莫三嗪
肌阵挛发作
丙戊酸 左乙拉西坦 托吡酯
左乙拉西坦 卡马西平 拉莫三嗪 奥卡西平 丙戊酸
左乙拉西坦 丙戊酸 托吡酯
卡马西平、左乙拉 西坦 拉莫三嗪、奥卡西 平 加巴喷丁、丙戊酸 托吡酯、唑尼沙胺 氯巴占*
氯硝西泮 氯巴占* 唑尼沙胺
局灶性发作
苯妥英钠 苯巴比妥
部分发作继发全面 发作
失神发作
癫痫发作分类 1981 年 ILAE
全面性发作
强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性发作 肌阵挛性发作 失张力发作
不能分类的发作
诊断原则和方法
局灶性发作
建议取消对局灶性发作 的进一步分类 失神发作 强直性发作 阵挛性发作 强直阵挛性发作 肌阵挛性发作 失张力发作
癫痫发作分类 2010年 ILAE
1857年
1937年
1974年
1987年
癫痫药物发展史
癫痫治疗
传统”老”药
卡马西平 丙戊酸钠
VS
“新”型药物
托吡酯 奥卡西平 普瑞巴林 卡巴喷丁
苯妥英钠
苯巴比妥 乙琥胺
左乙拉西坦
拉莫三嗪 唑尼沙胺
非氨酯
氨已烯酸 塞加宾等
癫痫治疗
安全性(Safety）
理 想 的 抗 癫 痫 药
耐受性(Tolerability)