腹部常见病的超声诊断

〈二〉胆胰病变
第九章
胆囊
胆道系统
大小长7.0-12.0厘米，宽3-4厘米，前后径3厘米。呈梨 形或椭圆形，胆囊壁厚约0.2-0.3厘米。
胆管
胆管与肝门为界，分肝内、外胆管。 肝外胆管以胆囊为界，又分肝总管和胆总管，由于超声 一般不易发现其汇合口，因此，不易严格区分胆总管 和胆总管，而统称肝外胆管，其长度约7-12厘米，内 径0.4-0.8厘米。 在胆囊以下的胆总管部分，常分为四段，（1）十二指肠 上段，（2）十二指肠下（后）段，（3）胰腺段， （4）壁内段。
胆囊
左肝
右肝
下腔静脉
三维超声显示 门静脉与肝静 脉的走行关系
肝动脉血流频谱
肝静脉三相波型
肝 脏
肝脏超声解剖 肝脏基本矢状切面图 肝——右肾矢状切面图 沿右侧锁骨中线电导液前线三间矢状切面，可显示： ①肝H ② 右肾RK ③结肠右曲Co 三关系 左 LHV 中MHV 右RHV 三肝V 2、肝——胆囊矢状切面图 沿右锁骨中线成右腹直肌外鞘缘矢状切面 可显示 ①肝 H ② 胆囊 GB ③右肾 RK 三关系 经下腔靜脉矢状切面图： 在右正中旁2ml t处矢状切 可显示： 下腔靜脉 IVC ②肝 H ③肾 K ④胰头P等
还可显示右门脉的腹侧，可见左右胆管及其汇 合点，代表肝总管近端。 右肋缘下斜图ⅠⅡ（第二肝门） 肋缘下探头位向横膈方向（头端）倾斜，显示 肝静脉汇入下腔静脉处，即“第二肝门” 一般不容易同时显示肝静脉左、中、右三支肝 V（LHV、MHV、RHV），但易显示LHV、 MHV。 肝中静脉位于肝中裂内，为左肝和右肝的分界。
第二节 肝脏扫查方法和正常声像图
P201页 肝脏超声扫查方法 操作手法 体位： 平卧位： 常用体检，适合于显示左、右各 叶大部分区域，但对右后叶、右后上段、 右膈顶区等处显示不满意。 侧卧位：是一个必要的补充体位，用以详 细观察右叶最外区、后区、右肝、肾区、 右膈顶部、右肝PV长支等重要部位。
右侧卧位：显示左外叶。
坐位或半卧位：显示肝左、右膈顶部小病灶。 探头部位： 可分为（1）右肋下、（2）剑突下、（3）左肋下、 （4）右肋间四处。 右肋下位主要显示左内叶、尾状叶、右前叶、右后叶 及第一、二肝门。 剑突下位主要显示左内叶、尾状叶、左外叶的内侧部 及第二肝门。 左肋下位主要左外上段、左外下段及左叶的外侧角及 左下角。 右肋间位主要显示肝脏右前、右后叶各段及膈顶区。
胆囊疾病
急性胆囊炎 病初可见胆囊轻度增大，囊壁略增厚等特异性改变， 形成化脓性胆囊炎时，声像： 胆囊增大，轮门廓模糊 胆囊壁慢性增厚，呈“双边影”，厚>0.3厘米 胆囊内胆汁透声差，出现弥散分布的点状回声， 呈云雾状，常伴有胆囊结石 胆囊收缩功能差或丧失 急性穿孔时，可显示壁局部膨出或缺损，以及胆 囊周围积液
肝脓肿
第四节 弥漫性肝脏病 P229 脂肪肝 弥漫性脂肪肝 近场回场增强，返声回声衰。 肝血管纹理不清。 肝脏增大。临床继续发展可呈肝硬 化。 非均匀性脂肪肝 肝细胞内脂肪规程，局限于肝的一叶，数叶 呈不规则分布，有时高回声占据肝的一段 或一叶。 鉴别诊断：肝硬化和弥漫型肝癌均见近探头 区回声增高，远端衰减的表现。
肝癌的声像特点
肝癌的声像表现十分复杂,典型的原发性
肝癌有以下特点：
〈1〉直接声像 肝内出现一个或多个异
常回声团块,形态不规则,边界不清晰,可呈低回
声型、等回声型、强回声型或混合型, 部份大 的肿块中心坏死可出现暗区。
〈2〉间接声像
A：位于肝表面的肿块可有“驼峰征”声 像。 B ：压迫血管使血管扭曲、绕行。 C ：压迫第一肝门胆管出现黄疸。 D ：门静脉、腔静脉栓塞声像。 E ：腹水声像。 〈3〉CDFI ： 全肝供血增加,表现为肝动脉和 门静脉供血均增加。肿瘤周边和中心均有丰富 的彩色血流信号,多有动—静脉漏频谱。
转移性肝癌
原发性肝癌
图1-3
右肝静脉,门静脉受压绕行
肿瘤内部及周 边丰富的彩色 血流信号
图2
肿瘤压迫血管，血管绕行
肿瘤内出现动-静 脉瘘血流频谱
肿瘤动脉血供表现 为高速(度)低阻(力)
图3
肝血管瘤 大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。多为 强回声，低回声少见。内部回声呈 筛网状，多为圆形、椭圆形强回声。 鉴别诊断：1、小肝癌；2、原发性肝 癌；3、肝错构瘤；4、肝包虫病； 5、肝血管肉瘤。
1：正常胆囊声像特点
正常胆囊呈椭圆形或犁形,轮廓清晰, 大小约为9×3Cm,壁光滑,厚度＜0.3Cm 。 胆囊内胆汁呈无回声暗区。
右肝 下腔静脉
正常胆囊
门静脉
肝内胆管 各级肝管以相应的门静脉伴行，超声正常可显示 左、右肝管和少数内径大约2毫米Ⅰ、Ⅱ级支。 Ⅲ级支以上不能显示。胆扩张时则不难显示。 双管结构：纵断时，在门静脉腹侧可找到 与之平行的肝外胆管，位于左肝动脉之前的 肝外胆管即肝总管与门静脉形成“双管结 构”。 “米老鼠征”：指在肝门附近横断层时， 肝外胆管有时和肝动脉、门静脉共同显示为 三个圆形的管腔结构，门静脉是“头”，肝 外胆管和肝动脉分别为“左耳”和“右耳”。
肝动脉
由于肝A在肝内的分支较细，常规超声检 查显示困难，为此超声常利用声像图PV在 肝人的分布图型寻找与之伴行的肝A。
胆管系统
胆管系统通常与PV一起行走，在PV的腹侧、右 方，包绕在一纤维结构中。但在第一肝门外， 由于胆囊与胆囊管的进入而区分为下端的胆 总管及上端的胆总管。 肝内血管变异 门静脉右支缺乏，由门静脉主干直接分出右 前叶门静脉支、右后叶门静脉支和门静 脉左支。 肝静脉变异。
第三节 局灶性肝病(肝占位性病变) P207页 局灶性肝病（肝占位性病变） 可探及0.3厘米的液性病灶，0.5厘米的实性 病灶。诊断准确率在95-98%。 原发性肝癌的病理35-50岁间，男女比例为 2.6:1。 肝癌分4型：1、弥漫型；2、块状型；3、 结节型；4、小肝癌。 临床表现：1、症状：肝痛、腹胀、食欲减 退、腹泻、便血、消瘦、乏力、发热、 低血糖症等。2、体征：小肝癌无任何 体征或仅表现肝硬化体征。
包膜
腹水
回声增强,不均匀
胆囊
胆囊壁 呈双环
图wenku.baidu.com-3
门静脉内彩色血流信号
肝静脉三相波消失
图2
门静脉血流频谱 图3
瘀血肝
有急慢性心脏病史。 声像图： 肝脏增大，变厚，边缘钝圆。 三支肝静脉扩张，直径达0.8-2.0厘米。 下腔静脉明显增粗，最大者内径达2.54.4厘米。 肝回声均匀。肝静脉与门静脉易显示。
肝硬化的声像特点
〈1〉肝脏形态失常,左肝及尾叶肿大而 右肝相对缩小,包膜呈“锯齿状”。
〈2〉肝实质回声光点增多、增粗。
〈3〉肝静脉变细、分支数量减少、扭曲
甚至消失。
〈4〉门脉高压的声像表现： A： PV ≥1.4Cm SPV≥0.8Cm
B：脾脏肿大,厚度≥4.5Cm,门至尖积＞20。
C：腹水。 〈5〉胆囊水肿,壁增厚。 〈6〉CDFI：肝静脉血流信号减少,三相频谱 消失,近似门静脉化。门静脉血流量↑。
肝血管瘤动态视频
2：肝囊肿的声像特点
〈1〉可存在于肝内任何部位。 〈2〉囊肿的三大特征声像： A ：呈圆形或椭圆形,有完整的囊壁, 且囊壁光滑。 B ：囊肿内为无回声暗区。或有光点 或光带回声。 C ： 囊肿的后壁回声增强,侧壁回声 失落。
左肝囊肿
肝脓肿： 与肝囊肿声像相像（壁厚）。
肝包虫病： 分五型 单囊型、多囊型、 囊沙型、混合型、 母子囊型。
临床表现：乏力、食欲减退、腹胀、体重减轻、低热。肝功能减退， 低白蛋白血症、浮肿、腹水、贫血、出血倾向。可出现黄疸、 肝掌、蜘蛛痣。 声像图特征，早期肝硬化，无特异性。 5、诊断标准 肝大小变化：包膜粗、可呈锯齿状，形态可失常，边缘角变 钝或不规则，正常肝脏呈楔形，矢状切面不呈三角形， 似椭圆形，内部回声增粗增强、肝内外血管粗细不均， 可呈小节节或血管纹理紊乱，肝动脉代偿性扩大。 胆囊壁粗糙增厚，可呈双环征。 腹水。 门静脉高压。主干内径>1.3厘米。 脾大。厚度>4.0厘米。V>0.8厘米。 门脉高压的声像图表现：
肝癌的扩散及转移： 1、癌栓易发生在门静脉、肝静脉及肝管内； 2、肝内扩散及侵入邻近脏器（如：侵入胆囊、胰腺、 胃、十二指肠、结肠及右肾，可向肝内淋巴管道转 移扩散）； 3、可多处转移，常见第一肝门旁与腹主动脉旁、后 腹膜淋巴结转移，可出现腹水。
小肝癌声像图特征：
声像图肝癌结节的最大直径在3厘米以下者或2个结节 之和小于3厘米者，称小肝癌。 小肝癌声像图特点： 1 低回声结节 2 高回声结节 3 分隔性结节 4 等回声结节 肝癌鉴别诊断： 应与肝血管瘤、肝腺瘤、早期肝脓肿以及转称性肝癌 相鉴别（转移性肝癌有“牛眼征”）。
酒精性肝病 酒精性肝病： （1）酒精性脂肪变性 （2）酒精性脂肪坏死或称酒精性肝炎 （3）酒精性肝纤维化 （4）酒精性肝硬化 超声检查：各类型的酒精性肝病、酒精性脂 肪肝、肝硬化的超声表现无明显区别。 附加：肝炎，甲、乙、丙、丁；慢、急。 肝回声强，胆囊变粗，个别可脾大、腹水， 超声无特异性。
肝硬变、门脉高压。
转移性肝癌
转移性肝癌声像图： 依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相同特征 （1）乳癌：肝内可沉单个或多个结节，呈“牛眼征”或 “声晕样” （2）胃癌：边缘高回声结节，囊实性肿瘤 （3）胰腺癌：一般在0.5厘米以下稍弱回声小结节 （4）结肠癌：高回声结节，钙化型强回声结节 （5）肺癌：高回声结节或分隔型囊实性肿瘤，“牛眼”样 图型 （6）肾癌：肾腺癌多为高回声结节，肾孟癌多为低回声结 节 （7）胆囊癌多为低回声结节，边缘不规则 彩色血流成像： 转移性结节周围成血管围绕，血供丰富。
肝内血管
肝静脉 肝分为LHV、MHV、RHV三支。 通过肝右V单独汇入FV，肝左V和肝 中V分别汇入下腔V，亦可在汇入前 先汇合成 ，然后汇入下腔V位于 隔肌下方约1cm处，称“第二肝门”。
门静脉
门静脉主要由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而 成，汇合处在胰颈背侧，由此形成主门脉。 门脉在十二指肠第二段的上部后方斜向右上，走 行于十二指肠韧带中，居胆总管和肝动脉之后， 至第一肝门处分成左右两支进行肝脏。门静脉 右支较短，约1.5cm左右，也分成两支，即前叶 支及后叶支。前叶支分右前上段支及右前下段 支。后叶支分为右后上段支和右后下段支。
经腹主动脉矢状切面图： 在腹正中线或左正中旁1cm处矢状切， 可显示： ①左肝 LH ② 胃 ST ③胰体头P等结构 除以上四个基本矢状切面以外，如继续 向左，在左胸骨旁线矢状切，可显示： 左肝LH和胃ST部。
右肋缘下斜断面： 右肋缘下斜断图（第一肝门） 显示门脉及其右肝内的分支，主门脉及其左支和右 支呈一条粗管状结构。 （本图声束指向肝门） 显示门脉及其右肝内的分支。主门脉及其左支和右 支呈一条粗管状结构。 门脉右支向右上斜行，分成右前叶门静脉（Pva） 和右后叶门静脉（Pvp）；门脉左支经过横部、 矢状部到达囊部，它与其分支构成“工”字形。
附加：
肝脏超声切面显像的大致分叶
肝叶名称声像标志和血管关系: 左叶和右叶肝中V分肝为右半肝和左半肝， 肝右V和肝左V分流经其内下腔V窝和胆束窝分 隔成为左右叶。右前叶和右后叶肝右静脉是右 肝前叶与后叶的分界标志。肝中静脉是肝右前 叶与左内叶的分界标志。
附加：
肝脏超声切面显像的大致分叶
肝叶名称声像标志和血管关系： 门静脉的右前支和右后支分别流经右肝的前 后叶。左内叶和左外叶肝圆韧带和门静脉左肢 的矢状部是左肝内外叶界标。肝中静脉是肝左 内叶与右前叶的分界标志。门静脉左内支流经 左内叶，门静脉的左外上支和左外下支流经左 外叶。
八、常见疾病的超声诊断
〈一〉肝脏病变
1：正常肝脏的声像表现
〈1〉肝切面轮廓清晰,包膜线光滑完整,边 缘锐利。〔右＜75°,左＜45°〕 〈2〉测量肝脏大小正常〔右肝上下斜径＜ 14〕。
〈3〉肝实质回声光点均匀分布,辉度强弱相 等。 〈4〉肝内网络结构走行清晰,内径正常,管 腔内无异常回声。〔PV HV HD HA〕
原发性肝癌
原发性肝癌声像图的五大特征： 膨胀性生长：癌组织受压变性，产生声晕。 多形性：可出现不同强度、不同形态的图形。 多变性：癌肿生长快，形态增大，内部回声 也可改变，呈低、等、强回声改变。 迅速生长：原发性肝癌生长迅速，在3厘米以 下生长级，其直径超过3厘米后程倍增。 常具肝硬化基础：80%病人有肝硬化，表现 为肝实质的现状、网状回声增强，肝静脉变 细、扭曲，及肝外静脉增宽以及脾大、腹水 等。