腹膜透析的持续质量改进
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20世纪40-50年代
事后质量检验，工序和生产过程的随时检验
质量的预防性控制与事后检验相结合
全面质量管理TQC-CQI
全面质量控制：TQC-Total Quality Control， 全过程，全环节管理
持续质量改进：CQI-Continuous Quality Improvement，是在全面质量管理的基础上， 进行持续质量改进
安全放在第一位，防微杜渐。20.11.18 20.11.1 803:56:1503:5 6:15No vember 18, 2020
加强自身建设，增强个人的休养。202 0年11 月18日 上午3时 56分20 .11.182 0.11.18
精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。202 0年11 月18日 星期三 上午3时 56分15 秒03:5 6:1520. 11.18
透析器和透析管路失血的评估：及时调整抗凝剂的用 量和透析血流速度，以减少透析器和透析管路的失血
铁状况评估： 绝对铁缺乏：铁蛋白< 100 ng/ml和转铁蛋白饱和度 < 20% 功能性铁缺乏：铁蛋白≥100 ng/ml和转铁蛋白饱和 度< 20% 。
促红细胞生成素剂量调整 炎症状态、继发性甲旁亢等
持续质量改进过程（CQI）
病情反馈：向病人反馈、向主管护士反馈 解释说明：提高患者治疗依从性 修订计划：每月复查血色素水平,进行一次质量汇报。
对贫血仍然控制差的患者，团队成员分析其可能的原 因,进一步修订治疗计划。如：纠正铁缺乏状态，控制 感染，寻找隐性出血部位，改善营养、心理疏导等 EPO 由社区护士、患者或家属注射,患者长时间不复诊 会影响效果，应注意随访
change ACT – revise and standardize the change
Collaboration Skills and Tools Continuous Quality Improvement Culture
腹膜透析的全过程管理
拟行腹膜透析 的患者
腹膜透析 患者
长期腹膜透析 患者
每天都是美好的一天，新的一天开启 。20.11. 1820.1 1.1803:5603:56 :1503:5 6:15No v-20
相信命运，让自己成长，慢慢的长大 。2020 年11月1 8日星 期三3时 56分15 秒Wed nesday , November 18, 2020
爱情，亲情，友情，让人无法割舍。2 0.11.18 2020年 11月18 日星期 三3时5 6分15 秒20.11. 18
均透析月 评价腹透中心质量高低的指标
住院率：为每年的住院次数或时间。可因与 ESRD有关或无关因素入院
死亡率：指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗 存活的时间，以患者的死亡作为终点事件。
生活质量：可以用生活质量量表评价，如SF-36 量表或肾脏生活质量量表等
腹透病人治疗是否有效的重要指标
要点--人的因素最重要
随访
随访方式 电话随访 家访 门诊随访 住院随访
随访内容 1.患者的一般情况 2.评估腹膜透析疗效 3.腹膜透析相关并发症和处理情况 4.用药和处方调整情况 5.腹膜透析导管出口情况 6.透析充分性 7.残余肾功能以及实验室辅助检查 8.对腹膜透析医疗咨询给予指导
腹膜透析中心质量评估
腹膜炎发生率 技术生存率 患者生存率、死亡率 生活质量
术后早期指导
伤口护理：观察手术伤口及隧道口有无疼痛、渗 血、渗液等，并定期更换敷料
透析管路：紧密连接，妥善固定 透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出
液量等 活动及饮食：根据腹部伤口情况适当活动，进食
易消化食物，保持大便通畅
腹透患者的长期动态管理 管理目标
减少腹膜透析严重并发症的发生 降低掉队率、提高复诊率 提高患者对透析方案和药物治疗的依从性
腹膜炎评估
1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何wk.baidu.com 生物 导致的感染）：
2、每年发作次数（次数/年）：一段时间内某种微生物 感染 次数 / 透析年
3、每两次腹膜炎发生的间隔（月）：透析月除以腹膜炎 发 生次数，(多少透析月 /次)
4、一定时期无腹膜炎感染的患者百分比 5、感染率的中位数：由所有患者感染率的中位数得来
20世纪90年代以来倡导。国际标准化组织（ISO ）在全世界推行全面质量管理
PERSON FOCUS HIGH EXPECTATIONS
INVOLVEMENT ASSESSMENT &
FEEDBACK
BUILDING A HOUSE OF QUALITY
CONTINUOUS IMPROVEMENT
谢谢大家！
腹膜透析的持续质量改进管理
王会玲
解放军第四五五医院 南京军区肾脏病研究所
质量管理
质量管理（Quality Management）——对确 定和达到质量目标所需的全部职能和活动的管理
包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理 体系和质量策略，组织质量控制的实施等
统计管理阶段 SQC (Statistical Quality Control)
专职腹透护士应该配备业务能力强、经验 丰富、耐心和蔼、对腹透工作满怀热情 能胜任患者培训与指导、电话及家庭随访 指导、门诊接访等 及时发现问题、提出改进建议
定期报告：
定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存 率等指标报告及相关分析
结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出 解决措施
定期再培训：
MANAGEMENT BY FACT TRUST
SHARED VALUES AND GOALS
The Heart of CQI
PDSA行动循环
PLAN – prepare the change DO – implement the change STUDY – monitor and analyze impact of the
家庭详实的记录
教会患者监测记录一些重要指标
随访时应将记录本带到医院 ✓ 干体重 ✓ 血压 ✓ 超滤量 ✓ 24小时尿量 ✓ 饮水量，等
持续改进质量管理
四个阶段八个步骤 计划阶段（plan）——分析现状、查出原因 和 影
响因素、制定计划 实施阶段(do)——按计划逐项实施 检查阶段(check)——将实施结果与预定目标对比 处理阶段(action)——总结问题，转入下一循环
根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式 介绍腹透知识，使患者消除疑虑，乐意接受 简述置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室 进行心理辅导，提高患者依从性
腹透管置入术前指导
对象：患者、家属及陪护人员 内容： ✓ 介绍术前生活起居要点 ✓ 术前1天进食易消化食物，保持大便通畅 ✓ 术前保持良好睡眠 ✓ 术前排空大小便 ✓ 介绍术中应配合注意事项
贫血或骨病、透析不充分或营养不良等患者，要加强随 访宣教 ✓ 在出现上述临床事件后重点进行宣教和培训
针对性地进行持续质量改进
1.透析患者高血压管理 2.透析患者营养改善管理 3.透析患者贫血改善管理 4. 腹膜炎预防管理
透析患者贫血改善管理
1.计划目标：美国NKF2K/DOQ I指南推荐贫血治疗的目 标值：血红蛋白(Hb) 110～120 g/L,红细胞压积(HCT) 33% ～36%。
我科腹膜透析贫血现状2013-2
PD人数 310
总结
持续质量改进带来益处：改善透析和生存质量， 减少住院和医疗花费，获得长期生存
主动积极的改进过程：医生/护士/患者三位一体， 动态实施
需要细化管理过程，优化流程 推广好的模式，不断改进
生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20. 11.1820 .11.18 Wednes day , November 18, 2020
正确使用
正确服用铁剂：餐前1h或餐后2h服用利于吸收 餐中服用，食物会影响铁吸收 不要与钙剂同时服用，可减少50%铁吸收 选择缓释剂以减少胃肠道不适 口服铁剂仍不能满足铁需求，可酌情静脉补铁 促红素：计算每周每公斤体重的注射剂量，K/ DOQI 提
出腹膜透析患者应为135U/ (kg ·w) 平均剂量
2.实施步骤：肾科医生掌握肾性贫血的循证医学证据，制 定实施改善患者贫血的治疗流程，向患者详细说明肾性贫 血的原因及危害、药物的作用和正确的用药方法。如促红 细胞生成素、铁剂等使用方法等。
3. 检验成效：Hb能否达到目标值。规范治疗和随访。
4. 持续监测：每月定期复查Hb、铁代谢等。
贫血原因评估
让自己更加强大，更加专业，这才能 让自己 更好。2 020年1 1月上 午3时56 分20.1 1.1803:56November 18, 2020
这些年的努力就为了得到相应的回报 。2020 年11月1 8日星 期三3时 56分15 秒03:5 6:1518 November 2020
科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午3 时56分 15秒上 午3时5 6分03:56:1520 .11.18
方法措施
建立患者基本情况的随访档案 透析中心评估和个体评估分析报告 预后评估和质量改进措施 医生、专职护士、患者共同合作 应定期总结原因，提出进一步改进方案
建立完善的资料管理
患者随访记录
基本资料 临床表现
腹膜透析 相关并发症
临床事件
住院情况
辅助检查
转归资料
及时完善的档案资料是提高持续质量改进的基础
对医护人员的定期再培训：提高认识及处理 水平
对患者的定期再培训：减少不良事件的发生
培训形式：
新进展、新方法介绍 问题解答 发放理论考核表 操作考核 如考核发现问题，应进行再培训
患者再培训
1、培训对象：根据患者的具体情况 ✓ 患者本人 ✓ 家属 ✓ 保姆等相关人员 2、培训周期： ✓ 应每3个月定期随访宣教一次 ✓ 对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 3:56:15 03:56:1 503:56 11/18/2 020 3:56:15 AM
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20. 11.1803 :56:150 3:56No v-2018 -Nov-2 0
日复一日的努力只为成就美好的明天 。03:56:1503:5 6:1503:56Wed nesday , November 18, 2020
技术生存率分析
单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹 膜透析患者总数的百分比
以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植） 或死亡作为终点事件
影响技术生存的主要原因
腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一 其它导管相关并发症 患者腹膜转运特性等 其他可能原因
通常采用生存分析
退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间 （time on therapy，TOT）：退出透析的患者平
透
疾病
定期
前 宣
腹膜透析 置管手术
过程 动态
跟踪 随访 与再
教
管理
培训
专业团队及设施
培训中心：规范化的腹膜透析培训中心 培训团队：腹透专职医生及护士 培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合 培训设施：场地、电视、模具、宣传资料 持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控
透析前辅导
透前宣教
事后质量检验，工序和生产过程的随时检验
质量的预防性控制与事后检验相结合
全面质量管理TQC-CQI
全面质量控制：TQC-Total Quality Control， 全过程，全环节管理
持续质量改进：CQI-Continuous Quality Improvement，是在全面质量管理的基础上， 进行持续质量改进
安全放在第一位，防微杜渐。20.11.18 20.11.1 803:56:1503:5 6:15No vember 18, 2020
加强自身建设，增强个人的休养。202 0年11 月18日 上午3时 56分20 .11.182 0.11.18
精益求精，追求卓越，因为相信而伟 大。202 0年11 月18日 星期三 上午3时 56分15 秒03:5 6:1520. 11.18
透析器和透析管路失血的评估：及时调整抗凝剂的用 量和透析血流速度，以减少透析器和透析管路的失血
铁状况评估： 绝对铁缺乏：铁蛋白< 100 ng/ml和转铁蛋白饱和度 < 20% 功能性铁缺乏：铁蛋白≥100 ng/ml和转铁蛋白饱和 度< 20% 。
促红细胞生成素剂量调整 炎症状态、继发性甲旁亢等
持续质量改进过程（CQI）
病情反馈：向病人反馈、向主管护士反馈 解释说明：提高患者治疗依从性 修订计划：每月复查血色素水平,进行一次质量汇报。
对贫血仍然控制差的患者，团队成员分析其可能的原 因,进一步修订治疗计划。如：纠正铁缺乏状态，控制 感染，寻找隐性出血部位，改善营养、心理疏导等 EPO 由社区护士、患者或家属注射,患者长时间不复诊 会影响效果，应注意随访
change ACT – revise and standardize the change
Collaboration Skills and Tools Continuous Quality Improvement Culture
腹膜透析的全过程管理
拟行腹膜透析 的患者
腹膜透析 患者
长期腹膜透析 患者
每天都是美好的一天，新的一天开启 。20.11. 1820.1 1.1803:5603:56 :1503:5 6:15No v-20
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爱情，亲情，友情，让人无法割舍。2 0.11.18 2020年 11月18 日星期 三3时5 6分15 秒20.11. 18
均透析月 评价腹透中心质量高低的指标
住院率：为每年的住院次数或时间。可因与 ESRD有关或无关因素入院
死亡率：指患者以腹膜透析作为肾脏病替代治疗 存活的时间，以患者的死亡作为终点事件。
生活质量：可以用生活质量量表评价，如SF-36 量表或肾脏生活质量量表等
腹透病人治疗是否有效的重要指标
要点--人的因素最重要
随访
随访方式 电话随访 家访 门诊随访 住院随访
随访内容 1.患者的一般情况 2.评估腹膜透析疗效 3.腹膜透析相关并发症和处理情况 4.用药和处方调整情况 5.腹膜透析导管出口情况 6.透析充分性 7.残余肾功能以及实验室辅助检查 8.对腹膜透析医疗咨询给予指导
腹膜透析中心质量评估
腹膜炎发生率 技术生存率 患者生存率、死亡率 生活质量
术后早期指导
伤口护理：观察手术伤口及隧道口有无疼痛、渗 血、渗液等，并定期更换敷料
透析管路：紧密连接，妥善固定 透析情况：出入液速度，透出液颜色、性质、出
液量等 活动及饮食：根据腹部伤口情况适当活动，进食
易消化食物，保持大便通畅
腹透患者的长期动态管理 管理目标
减少腹膜透析严重并发症的发生 降低掉队率、提高复诊率 提高患者对透析方案和药物治疗的依从性
腹膜炎评估
1、腹膜炎发生率：感染率（计算所有的感染和任何wk.baidu.com 生物 导致的感染）：
2、每年发作次数（次数/年）：一段时间内某种微生物 感染 次数 / 透析年
3、每两次腹膜炎发生的间隔（月）：透析月除以腹膜炎 发 生次数，(多少透析月 /次)
4、一定时期无腹膜炎感染的患者百分比 5、感染率的中位数：由所有患者感染率的中位数得来
20世纪90年代以来倡导。国际标准化组织（ISO ）在全世界推行全面质量管理
PERSON FOCUS HIGH EXPECTATIONS
INVOLVEMENT ASSESSMENT &
FEEDBACK
BUILDING A HOUSE OF QUALITY
CONTINUOUS IMPROVEMENT
谢谢大家！
腹膜透析的持续质量改进管理
王会玲
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质量管理
质量管理（Quality Management）——对确 定和达到质量目标所需的全部职能和活动的管理
包括质量管理机构和组织的形成，制定质量管理 体系和质量策略，组织质量控制的实施等
统计管理阶段 SQC (Statistical Quality Control)
专职腹透护士应该配备业务能力强、经验 丰富、耐心和蔼、对腹透工作满怀热情 能胜任患者培训与指导、电话及家庭随访 指导、门诊接访等 及时发现问题、提出改进建议
定期报告：
定期的报表，如腹膜炎感染率、住院率、生存 率等指标报告及相关分析
结合中心的具体问题，总结、分析原因及提出 解决措施
定期再培训：
MANAGEMENT BY FACT TRUST
SHARED VALUES AND GOALS
The Heart of CQI
PDSA行动循环
PLAN – prepare the change DO – implement the change STUDY – monitor and analyze impact of the
家庭详实的记录
教会患者监测记录一些重要指标
随访时应将记录本带到医院 ✓ 干体重 ✓ 血压 ✓ 超滤量 ✓ 24小时尿量 ✓ 饮水量，等
持续改进质量管理
四个阶段八个步骤 计划阶段（plan）——分析现状、查出原因 和 影
响因素、制定计划 实施阶段(do)——按计划逐项实施 检查阶段(check)——将实施结果与预定目标对比 处理阶段(action)——总结问题，转入下一循环
根据患者具体情况，选择合适的替代治疗模式 介绍腹透知识，使患者消除疑虑，乐意接受 简述置管手术过程，参观腹透治疗室和培训室 进行心理辅导，提高患者依从性
腹透管置入术前指导
对象：患者、家属及陪护人员 内容： ✓ 介绍术前生活起居要点 ✓ 术前1天进食易消化食物，保持大便通畅 ✓ 术前保持良好睡眠 ✓ 术前排空大小便 ✓ 介绍术中应配合注意事项
贫血或骨病、透析不充分或营养不良等患者，要加强随 访宣教 ✓ 在出现上述临床事件后重点进行宣教和培训
针对性地进行持续质量改进
1.透析患者高血压管理 2.透析患者营养改善管理 3.透析患者贫血改善管理 4. 腹膜炎预防管理
透析患者贫血改善管理
1.计划目标：美国NKF2K/DOQ I指南推荐贫血治疗的目 标值：血红蛋白(Hb) 110～120 g/L,红细胞压积(HCT) 33% ～36%。
我科腹膜透析贫血现状2013-2
PD人数 310
总结
持续质量改进带来益处：改善透析和生存质量， 减少住院和医疗花费，获得长期生存
主动积极的改进过程：医生/护士/患者三位一体， 动态实施
需要细化管理过程，优化流程 推广好的模式，不断改进
生活中的辛苦阻挠不了我对生活的热 爱。20. 11.1820 .11.18 Wednes day , November 18, 2020
正确使用
正确服用铁剂：餐前1h或餐后2h服用利于吸收 餐中服用，食物会影响铁吸收 不要与钙剂同时服用，可减少50%铁吸收 选择缓释剂以减少胃肠道不适 口服铁剂仍不能满足铁需求，可酌情静脉补铁 促红素：计算每周每公斤体重的注射剂量，K/ DOQI 提
出腹膜透析患者应为135U/ (kg ·w) 平均剂量
2.实施步骤：肾科医生掌握肾性贫血的循证医学证据，制 定实施改善患者贫血的治疗流程，向患者详细说明肾性贫 血的原因及危害、药物的作用和正确的用药方法。如促红 细胞生成素、铁剂等使用方法等。
3. 检验成效：Hb能否达到目标值。规范治疗和随访。
4. 持续监测：每月定期复查Hb、铁代谢等。
贫血原因评估
让自己更加强大，更加专业，这才能 让自己 更好。2 020年1 1月上 午3时56 分20.1 1.1803:56November 18, 2020
这些年的努力就为了得到相应的回报 。2020 年11月1 8日星 期三3时 56分15 秒03:5 6:1518 November 2020
科学，你是国力的灵魂；同时又是社 会发展 的标志 。上午3 时56分 15秒上 午3时5 6分03:56:1520 .11.18
方法措施
建立患者基本情况的随访档案 透析中心评估和个体评估分析报告 预后评估和质量改进措施 医生、专职护士、患者共同合作 应定期总结原因，提出进一步改进方案
建立完善的资料管理
患者随访记录
基本资料 临床表现
腹膜透析 相关并发症
临床事件
住院情况
辅助检查
转归资料
及时完善的档案资料是提高持续质量改进的基础
对医护人员的定期再培训：提高认识及处理 水平
对患者的定期再培训：减少不良事件的发生
培训形式：
新进展、新方法介绍 问题解答 发放理论考核表 操作考核 如考核发现问题，应进行再培训
患者再培训
1、培训对象：根据患者的具体情况 ✓ 患者本人 ✓ 家属 ✓ 保姆等相关人员 2、培训周期： ✓ 应每3个月定期随访宣教一次 ✓ 对于反复腹膜炎发作、顽固性高血压或水肿、严重肾性
人生得意须尽欢，莫使金樽空对月。0 3:56:15 03:56:1 503:56 11/18/2 020 3:56:15 AM
做一枚螺丝钉，那里需要那里上。20. 11.1803 :56:150 3:56No v-2018 -Nov-2 0
日复一日的努力只为成就美好的明天 。03:56:1503:5 6:1503:56Wed nesday , November 18, 2020
技术生存率分析
单位时间内能继续腹膜透析治疗的患者占同期腹 膜透析患者总数的百分比
以转为其它肾脏替代治疗（如血液透析、肾移植） 或死亡作为终点事件
影响技术生存的主要原因
腹膜炎仍是导致患者技术失败的主要原因之一 其它导管相关并发症 患者腹膜转运特性等 其他可能原因
通常采用生存分析
退出时间：腹透患者退出腹膜透析治疗的时间 （time on therapy，TOT）：退出透析的患者平
透
疾病
定期
前 宣
腹膜透析 置管手术
过程 动态
跟踪 随访 与再
教
管理
培训
专业团队及设施
培训中心：规范化的腹膜透析培训中心 培训团队：腹透专职医生及护士 培训计划：科学合理，整体与个体化培训相结合 培训设施：场地、电视、模具、宣传资料 持续质量改进：设立关键靶目标，定期监控
透析前辅导
透前宣教