双腔气管导管

麻醉科医疗质量与安全培训实施情况记录（二）

双腔支气管导管的临床应用

随着我院胸科手术的开展，肺隔离术在手术中显得的攸关重要.在支气管水平将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术谓之肺隔离。胸科手术麻醉时可出现以下问题：①气管、支气管和肺的手术一般都在患侧向上的侧卧体位下进行。患侧开胸后，因胸腔负压消失造成的肺萎陷和手术操作对肺的提拉与挤压，使患侧肺中积存的分泌物或血液引流到该侧肺的支气管和气管隆突部，重力因素使分泌物和血液流入健侧支气管，引起健侧肺感染扩散和血块堵塞。②麻醉期间使用肌肉松弛药后行机械间歇正压通气，基本克服了反常呼吸和纵膈摆动的生理紊乱。但在支气管手术时需将患侧支气管开放，局部漏气使正压通气无法进行。③电视引导下胸腔镜手术具有创伤小、术后恢复快的优点，手术时要求术侧肺必须萎陷才能进行观察和操作。上述情况下只有进行两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大地促进了手术（特别是胸腔镜手术）的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。

肺隔离术包括支气管堵塞，放置单腔支气管导管。双腔支气管导管（DLT）等，其中以双腔支气管导管的可控性最强，而成为目前临床麻醉中常用的方法。

最早国内常用的是卡伦（Carlen）氏双腔管。其为一双管腔，其左分支在形态上类似左主支气管，可以插入左主支气管；右分支开口比左侧稍高，导管插入后开口恰好正对右主支气管开口。在右分支开口稍下即左分支刚移行弯曲处有一舌状小勾（成为卡伦氏钩或隆突钩），倒挂插入后此钩刚进入右主支气管，使导管正好“骑跨”在隆突上。左右分支开口的上方各有一套囊，充气后分别阻隔左主支气管和紧闭气管。后来为了弥补卡伦氏管腔较小且隆突钩在置管过程中对隆突的损伤，出现了惠特（Robertshaw）氏双腔管，它去掉了气管隆突钩，且为一次性使用，所以在技术操作上有更精确的要求。

确保DLT在胸科麻醉时获得完善肺隔离效果的条件：㈠选择能顺利插入气管和支气管的DLT；㈡DLT管端位置正确，在进行单侧肺通气时能获得该侧肺各肺叶的有效通气；㈢DLT 插入后，支气管套囊所处位置恰当，能有效地将两侧肺通气径路分隔开。

适合DLT的选择：㈠适合DLT的条件和导管选择偏细或偏粗的指征： 1 适合DLT的条件（需同时具备下列三项）：⑴导管插入顺利，管端能正确到达或经调整后能到达预定支气管，⑵气管套囊注气2~6 ml后套囊内压< 25 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时无漏气现象；⑶支气管套囊注气1~3 ml后套囊内压< 20 cmH2O，正压通气气道峰压达30 cmH2O时两肺隔离良好。㈡左和右DLT的选择：通常右侧胸内手术选用左DLT，左侧胸内手术选用右DLT。

听诊判断DLT管端位置的方法：插管后先向气管套囊注气，以正压通气时气道不漏气为准。检查两肺呼吸音应与置管前相同。再向支气管套囊注气，两肺呼吸音应与注气前相同。然后行单侧肺通气，当气道峰压达25cmH2O时通气肺的上、下肺呼吸音应正常，非通气肺的呼吸音消失，此时可以认为达到良好的肺隔离效果。但右上肺叶的呼吸音可以从同侧的下肺叶传导或由对侧肺经纵隔传导，因此单凭听诊几乎无法诊断出右上肺叶支气管开口阻塞引起的右上肺呼吸音减弱甚或消失。判断DLT管端正确到位的目的一方面是为获得满意的肺隔离效果，另方面是必须在管端正确到位的前提下才能保证单侧肺通气时有足够的肺泡通气面积，防止缺氧。

DLT管端错位的常见原因和对肺隔离效果的影响：

1 置管过深。选用偏细的DLT容易置管过深。左侧双腔管置管过深时管端可处在左下肺叶支气管开口处，甚至管端已置入左下肺叶支气管内，充气的支气管套囊将堵塞左上肺叶支气管开口，气管套囊则堵塞部分右支气管开口。右侧DLT置管过深时管端可进入右下肺叶支气管内，支气管套囊堵塞右上肺叶支气管开口，气管套囊堵塞部分左支气管开口。造成单侧肺通气时肺泡通气面积减少，容易发生缺氧。

2 置管过浅。选用过粗的DLT往往在管端未进入（或刚进入）支气管时已无法继续向前推进，使导管不能正确到位。尽管选用导管适宜，管端进入支气管不够深，充气的支气管套囊可将管端“挤出”支气管或部分堵塞对侧支气管开口。置管过浅时管端容易发生脱位，失去肺隔离的作用。

3 管端发生旋转。置入右DLT尽管深度合适，但因导管的支气管端发生旋转，使其侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准而造成管端错位。多因管端相对偏粗所致。Sheridan右DLT的支气管套囊是双囊式，如置管深度合适，仅管端发生旋转不会引起右上肺叶通气障碍。其它类型导管管端旋转达90°时，侧孔两侧的支气管套囊正好阻塞右上肺叶支气管开口，而阻断右上肺叶通气。

4 已正确到位的DLT，因改变体位或手术牵拉肺脏时可引起管端错位，从而造成管端过深或脱位。

5 右上肺叶支气管开口位置异常。正常右上肺叶支气管开口位于距隆突2cm 的右主支气管壁上，先天异常时此开口距隆突可不足2cm，或直接开口在气管壁上。置入右DLT尽管“深度合适”，但导管支气管端的侧孔无法与右上肺叶支气管开口对准，使右侧单肺通气时缺少右上肺叶的气体交换。

双腔支气管导管麻醉在我院的开展，为胸科新技术的开展和防止术后肺不张，使胸科手术病人早日顺利康复提供了一个强有力的技术保证。