支扩诊疗方案

支气管扩张（咳嗽病）诊疗方案

西医病名：支气管扩张

中医病名：咳嗽病

支气管扩张（简称支扩）是指直径大于2mm 中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆性扩张。主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血，易于反复发作急性感染，严重者后期可发展至肺源性心脏病、右心衰竭与呼吸衰竭，其病因与支气管肺组织感染，支气管阻塞，全身性疾病，以及支气管先天性发育障碍和遗传因素有关，部分患者早年有麻疹、百日咳、肺炎、或肺结核等病史。西医诊断依据参照《内科学》普通高等教育“十五”国家级规划教材制定。中医诊断依据参照上海市卫生局制定《上海市中医病证诊疗常规》基础上制定。

一、诊断

（一）、疾病诊断

1. 中医诊断标准：

（1）病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。

（2）临床表现：发病症见咳嗽、吐脓痰、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数，或高热烦渴、咯血或痰中带血、舌红苔薄黄、脉细数。

（3）主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊有湿罗音，或有哮鸣音。

（4）主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变；血常规：白细胞总数或中性增多。

2. 西医诊断标准：参照成人2012年发布《成人支气管扩张症诊治专家共识》。

（1）多有长期咳嗽、咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽、咳痰，而仅表现为反复咯血。

（2）咳嗽，咳大量脓痰，咯血，伴有呼吸困难，部分患者以反复咯血为唯一症状，常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及

生活质量下降。

在双肺可闻及湿性罗音,以肺底部最为多见，可闻及哮鸣音或粗大干啰音，可合并杵状指（趾）。

（3）白细胞、中性粒细胞计数、ESR、CRP升高。

（4）X线胸片或高分辨率CT提示支气管扩张和管壁增厚。

（5）除外其他疾病所引起的咳痰、气急、咳嗽和咯血等症状。

（二）证候诊断

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。支扩属于中医学“咳嗽” 、“咯血” 、“肺痈”等范畴，支扩的病机重点是痰，热，瘀，虚，病位在肺，与脾，肾，肝，胃有关，病情为本虚标实。支扩乃经年宿疾，痰湿深伏不去，久郁必化热。痰，热，瘀是三个病理环节，但不是孤立存在的，而是在疾病的发展过程中，相互兼杂，互为因果的，起着主次不同的作用。

1.痰热蕴肺证：咳嗽气急，汗出烦躁，咳吐浊痰，呈黄绿色，胸闷

脘痞，呕呃食少，舌苔黄腻，脉洪数或滑数。

2.火热伤肺证：高热不退，咳声短促，痰多色黄，或痰中带血、或

咯血，口干咽燥，胸闷胁痛，舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。

3 阴虚火旺证：呛咳气急，咳嗽，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，盗汗，口渴欲饮，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

4 肺气不足证：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，恶风怕冷，动则气促，神倦纳差，舌淡苔白，脉细弱而数。

二、治疗方案采用中西医结合治疗方法

2.1.西医治疗方法：

（1）抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。首选覆盖格兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单胞菌感染史者或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基

糖苷类抗菌药物治疗。如有厌氧菌混合感染，加用甲硝唑或克林霉素。也可雾化吸入庆大霉素或妥布霉素。

（2）可酌情应用支气管舒张剂：祛痰药物。

（3）胸部物理疗法：应用人力或机械，包括胸部叩击、震动、体位引流、机械辅助的咳嗽、以及气道震荡等，以帮助黏痰的排出。体位引流应使患肺处于高位，每日2-4 次，每次15-30 分钟，同时作深呼吸后用力咳痰，提高引流效果。

（4）每年接种一次或两次流感疫苗或肺炎球菌疫苗。

（5）病因治疗：病因治疗十分重要，如先天或获得性丙种球蛋白血症（尤其是IgG 或igG 亚型缺乏者），应定期补充免疫球蛋白。变态反应性支气管肺曲菌病常伴发支扩，可口服激素制剂，合用抗真菌药伊曲康唑等，可减少皮质醇用量。其他如类风湿关节炎，炎症性肠病，胃食管反流等引起的支扩，都要针对原发病治疗。

（6）外科治疗：使用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限在一叶或一侧肺组织，经药物治疗不易控制，全身情况良好的患者。可根据病变范围做肺段或肺叶切除术。

2.2 中医辨证分型治疗中医药治疗在支扩稳定期具有重要作用，临床实践中，证型多虚实夹杂，且不典型，稳定期以调补为主，培土生金以治生痰之源，润燥养阴以护阴液，辅以清热化痰，化瘀通络。急性发作期以清热，化痰为主，辅以凉血行瘀止血等，若虚实夹杂，可参照缓解期有关辨证施治。

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药

1. 痰热蕴肺证

治法：清热解毒、宣肺化痰

推荐方药：

千金苇茎汤和桔梗汤加减：芦茅根、黄芩、鱼腥草、银花、连翘、败酱草、冬瓜仁、生薏仁、桔梗、杏仁、百部、枇杷叶。

2火热伤肺证

治法：清肝泻火、凉血止血

推荐方药：

黛蛤散加味：清肝泻火、凉血止血：青黛、黄芩、丹皮、栀子、海浮石、海蛤粉、桑白皮、紫菀、桔梗、生地、大黄、生侧柏、大小蓟、当归。

3阴虚火旺证

治法：滋阴清热，润肺止血，化痰止咳。

推荐方药：

百合固金汤加减：百合固金汤加减。百合、麦冬、贝母、生地、元参、知母、黄芩、白及、白芍、旱莲草、阿胶、花蕊石。

4肺气不足证

治法：补益肺气，润肺止咳

推荐方药：生脉散合沙参麦门冬汤加减：太子参、沙参、麦冬、玉竹、百合、五味子、川贝、陈皮、服苓、甘草、当归、阿胶。

根据我科近年来临床研究成果显示，柴秀娟主任医师专家门诊很多支气管扩张的患者在稳定期口服中药（三个月为一个疗程）控制病情，可减少急性发作、反复感染的次数，同时延缓肺功能下降，提高患者的生活质量。

三、疗效评价

（一）、西医证候疗效评价标准：

临床疗效判定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》中国医药科技出版2002 年5 月第一版）判定标准）

1、临床控制：咳，痰，喘，及肺部体征恢复到急性发作前水平，其他客观指标检查基本正常。

2、显效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音明显减少或消失；若有咯血，则在三天内控制消失；若在长期治疗中，则咳嗽、咳痰等发作次数较前减少二分之一以上。

3、有效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音明显减少；若有咯血，则在五天内控制消失；若在长期治疗中，则咳嗽、咳痰等发作次数较前减少。

4、无效：临床症状和体征未好转或加重，急性发作频繁。无效：10天以上症状和体征未减轻或加重者。