支扩诊疗方案

支气管扩张（咳嗽病）诊疗方案
西医病名：支气管扩张
中医病名：咳嗽病
支气管扩张（简称支扩）是指直径大于2mm 中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹力支撑组织破坏所导致的一支或多支支气管不可逆性扩张。

主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血，易于反复发作急性感染，严重者后期可发展至肺源性心脏病、右心衰竭与呼吸衰竭，其病因与支气管肺组织感染，支气管阻塞，全身性疾病，以及支气管先天性发育障碍和遗传因素有关，部分患者早年有麻疹、百日咳、肺炎、或肺结核等病史。

西医诊断依据参照《内科学》普通高等教育“十五”国家级规划教材制定。

中医诊断依据参照上海市卫生局制定《上海市中医病证诊疗常规》基础上制定。

一、诊断
（一）、疾病诊断
1. 中医诊断标准：
（1）病史及发病特点：起病急，传变快，病程短，四季发病，以冬春多见。

（2）临床表现：发病症见咳嗽、吐脓痰、舌边尖红、苔薄黄、脉浮数，或高热烦渴、咯血或痰中带血、舌红苔薄黄、脉细数。

（3）主要体征：肺部局部叩诊可有浊音，听诊有湿罗音，或有哮鸣音。

（4）主要辅助检查：肺部X线可有炎性改变；血常规：白细胞总数或中性增多。

2. 西医诊断标准：参照成人2012年发布《成人支气管扩张症诊治专家共识》。

（1）多有长期咳嗽、咳脓痰病史，部分患者可无咳嗽、咳痰，而仅表现为反复咯血。

（2）咳嗽，咳大量脓痰，咯血，伴有呼吸困难，部分患者以反复咯血为唯一症状，常伴有焦虑、发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血及
生活质量下降。

在双肺可闻及湿性罗音,以肺底部最为多见，可闻及哮鸣音或粗大干啰音，可合并杵状指（趾）。

（3）白细胞、中性粒细胞计数、ESR、CRP升高。

（4）X线胸片或高分辨率CT提示支气管扩张和管壁增厚。

（5）除外其他疾病所引起的咳痰、气急、咳嗽和咯血等症状。

（二）证候诊断
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

支扩属于中医学“咳嗽” 、“咯血” 、“肺痈”等范畴，支扩的病机重点是痰，热，瘀，虚，病位在肺，与脾，肾，肝，胃有关，病情为本虚标实。

支扩乃经年宿疾，痰湿深伏不去，久郁必化热。

痰，热，瘀是三个病理环节，但不是孤立存在的，而是在疾病的发展过程中，相互兼杂，互为因果的，起着主次不同的作用。

1.痰热蕴肺证：咳嗽气急，汗出烦躁，咳吐浊痰，呈黄绿色，胸闷
脘痞，呕呃食少，舌苔黄腻，脉洪数或滑数。

2.火热伤肺证：高热不退，咳声短促，痰多色黄，或痰中带血、或
咯血，口干咽燥，胸闷胁痛，舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。

3 阴虚火旺证：呛咳气急，咳嗽，时时咯血，血色鲜红，午后潮热，五心烦热，盗汗，口渴欲饮，舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。

4 肺气不足证：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，恶风怕冷，动则气促，神倦纳差，舌淡苔白，脉细弱而数。

二、治疗方案采用中西医结合治疗方法
2.1.西医治疗方法：
（1）抗菌治疗：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发{2004}285 号）执行，根据患者病情合理使用抗菌药物。

首选覆盖格兰阴性杆菌的广谱抗菌药物，有铜绿假单胞菌感染史者或危险因素者，需选择可覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，必要时可同时联合用氨基
糖苷类抗菌药物治疗。

如有厌氧菌混合感染，加用甲硝唑或克林霉素。

也可雾化吸入庆大霉素或妥布霉素。

（2）可酌情应用支气管舒张剂：祛痰药物。

（3）胸部物理疗法：应用人力或机械，包括胸部叩击、震动、体位引流、机械辅助的咳嗽、以及气道震荡等，以帮助黏痰的排出。

体位引流应使患肺处于高位，每日2-4 次，每次15-30 分钟，同时作深呼吸后用力咳痰，提高引流效果。

（4）每年接种一次或两次流感疫苗或肺炎球菌疫苗。

（5）病因治疗：病因治疗十分重要，如先天或获得性丙种球蛋白血症（尤其是IgG 或igG 亚型缺乏者），应定期补充免疫球蛋白。

变态反应性支气管肺曲菌病常伴发支扩，可口服激素制剂，合用抗真菌药伊曲康唑等，可减少皮质醇用量。

其他如类风湿关节炎，炎症性肠病，胃食管反流等引起的支扩，都要针对原发病治疗。

（6）外科治疗：使用于反复呼吸道急性感染或大咯血，病变范围局限在一叶或一侧肺组织，经药物治疗不易控制，全身情况良好的患者。

可根据病变范围做肺段或肺叶切除术。

2.2 中医辨证分型治疗中医药治疗在支扩稳定期具有重要作用，临床实践中，证型多虚实夹杂，且不典型，稳定期以调补为主，培土生金以治生痰之源，润燥养阴以护阴液，辅以清热化痰，化瘀通络。

急性发作期以清热，化痰为主，辅以凉血行瘀止血等，若虚实夹杂，可参照缓解期有关辨证施治。

（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药
1. 痰热蕴肺证
治法：清热解毒、宣肺化痰
推荐方药：
千金苇茎汤和桔梗汤加减：芦茅根、黄芩、鱼腥草、银花、连翘、败酱草、冬瓜仁、生薏仁、桔梗、杏仁、百部、枇杷叶。

2火热伤肺证
治法：清肝泻火、凉血止血
推荐方药：
黛蛤散加味：清肝泻火、凉血止血：青黛、黄芩、丹皮、栀子、海浮石、海蛤粉、桑白皮、紫菀、桔梗、生地、大黄、生侧柏、大小蓟、当归。

3阴虚火旺证
治法：滋阴清热，润肺止血，化痰止咳。

推荐方药：
百合固金汤加减：百合固金汤加减。

百合、麦冬、贝母、生地、元参、知母、黄芩、白及、白芍、旱莲草、阿胶、花蕊石。

4肺气不足证
治法：补益肺气，润肺止咳
推荐方药：生脉散合沙参麦门冬汤加减：太子参、沙参、麦冬、玉竹、百合、五味子、川贝、陈皮、服苓、甘草、当归、阿胶。

根据我科近年来临床研究成果显示，柴秀娟主任医师专家门诊很多支气管扩张的患者在稳定期口服中药（三个月为一个疗程）控制病情，可减少急性发作、反复感染的次数，同时延缓肺功能下降，提高患者的生活质量。

三、疗效评价
（一）、西医证候疗效评价标准：
临床疗效判定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》中国医药科技出版2002 年5 月第一版）判定标准）
1、临床控制：咳，痰，喘，及肺部体征恢复到急性发作前水平，其他客观指标检查基本正常。

2、显效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音明显减少或消失；若有咯血，则在三天内控制消失；若在长期治疗中，则咳嗽、咳痰等发作次数较前减少二分之一以上。

3、有效：咳嗽、咳痰等症状明显减少，肺部啰音明显减少；若有咯血，则在五天内控制消失；若在长期治疗中，则咳嗽、咳痰等发作次数较前减少。

4、无效：临床症状和体征未好转或加重，急性发作频繁。

无效：10天以上症状和体征未减轻或加重者。

（二）、中医证候疗效评价标准：
（1）临床痊愈：中医临床症状，体征消失或基本消失，症候积分减少大于等于95%
（2）显效：中医临床症状，体征明显改善，症候积分减少大于等于70%，小于95%。

（3）有效：中医临床症状，体征均有所好转，症候积分减少大于等于30%，小于70%。

（4）无效：中医临床症状，体征均无明显改善，甚或加重，症候积分减少小于30%。

注：计算公式（尼莫地平法）为：【（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分】*100%。

（三）、其他疗效标准：症状及生活质量（圣乔治呼吸问卷，SGRQ），一年内急性加重次数，肺功能（FEV%），影像学检查。

（四）、评价方法
实施情况：咳嗽病是我科的优势病种之一，2016年度我科共收治咳嗽(支气管扩张)病患者病例约例，有效例，有效率100% ，全部执行诊疗方案。

采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、体征改善,肺功能改善为近期主要评价指标；以患者日常生活能力和活动能力为预后评价指标，其中对于“痰”指标包括了颜色、痰量、痰质的改变；咯血的观察指标包括了血液颜色、容量、频率；咳嗽的发作持续时间、咳嗽的剧烈程度；患者的主观感受；实验室及影像学指标作为参考。

四、难点分析
支气管扩张症患者反复感染，铜绿假单胞菌的繁殖是支气管扩张急性加重的主要原因。

同时反复应用抗生素治疗，需进一步防止真菌感染。

支气管扩张的患者大多伴有咯血，治疗血证，应针对各种血证的病因病机及损伤脏腑的不同，结合证候虚实及病情轻重而辨证论治。

《景岳全书•血证》说：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳。

故察火者但察其有火无火，察气者但察其气虚气实。

知此四者
而得其所以，则治血之法无余义矣。

”概而言之，对血证的治疗可归纳为治火、治气、治血三个原则。

1.治火火热熏灼，损伤脉络，是血证最常见的病机，应根据证候虚实的不同，实火当清热泻火，虚火当滋阴降火。

并应结合受病脏腑的不同，分别选用适当的方药。

2.治气气为血帅，气能统血，血与气密切相关，故《医贯•血症论》说：“血随乎气，治血必先理气。

”对实证当清气降气，虚证当补气益气。

3.治血《血证论•吐血》说：“存得一分血，便保得一分命。

”要达到治血的目的，最主要的是根据各种证候的病因病机进行辨证论治，其中包括适当地选用凉血止血、收敛止血或活血止血的方药。

临床上注意与吐血相鉴别：咳血与吐血血液均经口出，但两者截然不同。

咳血是血由肺来，经气道随咳嗽而出，血色多为鲜红，常混有痰液，咳血之前多有咳嗽、胸闷、喉痒等症状，大量咳血后，可见痰中带血数天，大便一般不呈黑色；吐血是血自胃而来，经呕吐而出，血色紫暗，常夹有食物残渣，吐血之前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，吐血之后无痰中带血，但大便多呈黑色。

血证是涉及多个脏腑组织，而临床又极为常见的一类病证。

它既可以单独出现，又常伴见其它病证的过程中。

中医学对血证具有系统而有特色的理论认识，积累了丰富的临床经验，具有重要的临床指导意义。

1．在中医学对血证的特色理论中，缪希雍的“治吐血三要法”及唐容川的“治血四法”尤其值得重视。

明代缪希雍《先醒斋医学广笔记·吐血》强调了行血、补肝，降气在治疗吐血中的重要作用，提出了“宜行血不宜止血”、“宜补肝不宜伐肝”、“宜降气不宜降火”的治吐血三要法。

从历史的角度看，这是对吐血治法的新发展，并带有补偏救弊的性质。

因此，对文中的“不宜”二字，不能把它绝对化，应根据病情辩证地对待行血—止血，补肝—伐肝、降气—降火这三对治法。

清代唐容川在《血证论》中提出止血、消瘀、宁血．补虚的治血四法。

唐氏认为吐血之时“惟以止血为第一要法。

血止之后，其离经而未吐出者，是为瘀血，既与好血不相合，反与好血不相能……必亟
为消除，以免后来诸患，故以消瘀为第二治法。

止吐消瘀之后，又恐血再潮动，则须用药安之，故以宁血为第三法。

邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣，阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。

四者乃通治血证之大纲。

”止、消、宁，补治血四法，确实是通治血证之大纲，值得临床借鉴参考。

2．由于中医内科的血证至少包括鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血，紫斑七个病证，更见于西医学的百余种疾病，故在血证的诊断和治疗过程中，于辨证沦治的同时，应与西医学的辨病相结合，以提高疗效。

3．据临床观察，火热与瘀血是鼻出血的主要原因，祛瘀凉血是常用的治法。

而在辨证的基础上加川牛膝，白茅根，仙鹤草等，可以起到引血归经，活血止血的作用。

4．在急性上消化道出血(可表现为吐血及便血)的现代治疗中，大黄、白及、云南白药，三七、地榆等药常被选用。

尤其是大黄，其疗效确切，安全无毒。

现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。

因此治疗急性上消化道出血，大黄常作为首选药物。

可用粉剂，每次3—5克，每日4次，温水调服；或将大黄粉调成糊剂，冷冻，以不凝为度，用量及次数同上。

5．近年来多种论著对尿血的病因病机看法较为一致，认为主要有热，湿、瘀、虚，尤以前三者多见。

清热利湿、凉血止血，滋阴降火、养血止血，补脾固肾、益气摄血三法为治疗尿血重要治法。

临床用药方面，白茅根，小蓟、石韦，琥珀等药，既有止血作用，又可利小便，可酌情选用。

五、总结评估
在我科收治的患者中，辩证分型以痰热壅肺证：肝火犯肺证：肺脾气虚证：气阴两虚证为主，综合采用中医中药、穴位贴敷、中药脐疗, 耳穴埋豆等，再配合西药抗感染,收缩血管止血,祛痰等治疗，疗效确切，一般疗程在7~14 天左右。

同时，对患者进行持续健康宣教，深化患者对咳嗽病的认识，患者受益颇深。

总之，本科的中西医优势病种以口服中药及特色中医外治法治疗为主，治疗方案简单，费用低廉、
疗效肯定，较前疗程缩短、费用降低、药物的毒副作用减少、并发症率降低、减少患者痛苦,深受患者好评。

六、方案优化
咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。

因风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多，单见风邪者较少，因此将风邪犯肺证取消，另外，治疗上还应注意慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患。