2016压力性损伤指南详解

压力性损伤的预防
• 适时的体位变化 • 侧卧位：使人体与床成30°角，并垫于软枕 • 平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予 软枕顶住，两小腿之间放软枕 • 俯卧位：胸部、膝部垫于软枕 • 坐椅子或轮椅上：让病人每隔15分钟换体位，或 每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。 • 病情危重暂不宜翻身者：每1-2h用约10cm厚的软 枕垫于肩胛、腰骶、足跟部
分期
• 二期：部分皮层缺失伴真皮层暴露
部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、 呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损 的浆液性水泡。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽 组织、腐肉、焦痂。 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到 剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不 能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮 炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤 或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，檫伤）。
压力性损伤的预防
• 半坐卧位不要超过30°角，并注意不超过 半小时 • 避免出现剪切力 • 改善机体营养
皮肤护理误区
• • • • 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤 冰敷、吹风机、烤灯 涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂
概念涵盖的意思
• 发生原因：压力、剪切力、摩擦力单独或 联合作用 • 发生部位：骨隆突处的皮肤及皮下组织； 医疗器械或其他医疗设备有关 • 损伤特点：局限性损伤 • 相关因素：微环境、营养、灌溉、合并症 和软组织情况
分期
• 一期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑。 深色皮肤表现可能不同 皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包 括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤。
4期：全层皮肤和组织缺失
• 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及 筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。 可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷， 窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤 的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组 织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
不可分期：全层皮肤和组织缺失， 损伤程度被掩盖
压力性损伤的预防
• 保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑 • 建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、 皮肤的完整性。 • 正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。
压力性损伤的预防
• 定时翻身 体位变换是预防压疮的最有效措施。使用 各种器具和敷料都不能替代翻身！ 保护骨隆突及支撑区轮流充气床垫、水床、 海绵垫、胶枕、软枕等水胶体、泡沫敷料。
附加的压力性损伤定义
• 医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关 性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或 治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损 伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这 一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。
附加的压力性损伤定义
• 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现 的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖 特点，这一类损伤无法进行分期。13
3期：全层皮肤缺失
• 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织 和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解 剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪 丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出 现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧 带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩 盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性 损伤。
2016压力性损伤指南解读
美国国家压疮咨询委员会4月13日公布了一项术语更改声明：
• 将“压力性溃疡”更改为“压力性损伤”，并且 更新了压力性损伤的分期系统。 • 术语演变：压疮-压力性溃疡-压力性损伤 • 在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中， “压 力性损伤”替代了“压力性溃疡”，这一更改更 加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。 在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来 描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡 皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性 溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。
• 全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂 掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去 除足够的腐肉和/焦痂，才能判断损伤是3期 还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 （表现为：干燥，紧密黏附，完整无红斑 和波动感）不应去除。
深部组织损伤：持续的指压不变白， 颜色为深红色，栗色或紫色
• 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深 红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口 床或充血水泡。疼痛和温度变化通常先于颜色改 变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损 伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨 骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露 组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织 缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、 筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的 压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不 可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。
• 除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉 伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织 损伤”名称中去除了“可疑”二字。 • 另外还增加了“医疗器械相关性压力性损 伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。
一、压力性损伤
• 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他 器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可 表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴 疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的 压力或压力联合剪切力导致。软组织对压 力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影 响。