血药浓度测定方法的选择

血药浓度测定方法的选择
一、哪些药物在什么情况下需要监测血药浓度
处于有效范围虽然很重要，但并不是所有的药物在各种情况下都需要监测。

有下列的情况进行监测是十分必要的：
(一) 安全范围窄、毒副作用强的药物。

如地高辛的安全而有效的血清浓度范围为0.9-1.8ng/ml，由于本品制剂生物利用度的差异及病人个体的差异，服常用剂量时，有的出现毒性，有的还不能控制症状。

据报道：使用地高辛时，毒性的发生率35%，如采用血药浓度监测的方法，可以大大的降低或避免其毒性。

(二) 具有非线性药代动力学特性的，在体内消除速率常数与剂量有依赖关系的药物，如乙酰水杨酸、苯妥英钠、保泰松等的半衰期都随剂量的增加而延长，当剂量增加到一定程度时，再稍有增加，即可引起血药浓度的很大变化。

(三) 患者有肾、肝、心、胃肠道疾病时，常会引起动力学参数的显著变化。

如肾功能损害时，减少了药物从肾脏排泄；肝功能损害时，降低了药物代谢速率或减少药物与血浆蛋白的结合；心脏病患者可降低心脏输出功能，使肝血流、肾血流和血容量分布发生改变；胃肠道功能不良者口服药物吸收不完全等。

(四) 一些需要长期使用的药物。

在长期使用中，血药浓度可能因各种原因而发生变化，并逐渐升高引起人们不易觉察的毒性反应，或者逐渐降低以致无效。

(五) 合并用药时。

由于药物的相互作用而引起药物的吸收、分布或代谢的改变，通过血药浓度的监测，可以有效地作出校正。

国外目前列为常规监测的药物约有数十种，各单位开展的品种常因临床需要而异。

二、测定什么一般来说，应测定原型药物
但当代谢物有活性，并在体内有相当的量，在药物对人体的作用中占有一定地位时，还应同时测定代谢物。

如果药物的作用主要是依赖于代谢物如前体药物，就应该主要测定代谢物。

有时肾功能障碍，即使代谢物的活性并不强，但在体内积蓄而引起副反应时，代谢物也该测定。

三、测定方法的选择
(一) 可供选择的方法可供血药学测定的方法很多，每一种药物都有几种测定方法，各种方法都有其优点，也有其缺点，应经过全面权衡，结合本单位的实际情况选用。

分光光度法包括可见光、紫外分光光度法及荧光光度法等，由于其专属性差，容易受血液中其它组分的干扰，在测定前必须进行抽取、分离。

即使这样，单独应用于测定血药浓度时常常受到限制。

如与层析法结合使用，可以大大地提高其专属性，不易受其它药或内原性物质的干扰。

但分光光度法操作简易，费用低廉，在一定条年下仍有其实用价值，尤其在我国，目前各单沿缺乏必要的仪器设备的情况下，积极开发与推广本法是有其积极意义的。

层析法包括定量薄层层析法、气相色谱法及高效液相色谱法等，其共同的特点是分离度好，专属性强，常常可以同时测定几种药物。

选择不同的检出器，不仅能改善选择性，也能提高灵敏度。

尤其高效液相色谱法近年来发展很快，仪器性能的提高使在血药学测定听应用越来越广泛；气相色谱一质谱电子计算机机的联网，在目前是专属性、灵敏度；分离度都是较好的方法，特别在检测药物的代谢物时有其特殊的优点。

本法的缺点是：仪器的专用性强，使用的技术性要求高，熟练的操作者需要相当一段时间的训练，测定每一个样品的成本也较高。

免疫学方法包括放射免疫及酶免疫等，其特点是灵敏度高，取样少，不需要事先分离。

放射免疫法是应用液体闪烁仪或γ谱仪来测量放射性强度，适于一测定，缺点是要有同位素的防护设备。

而新发展起来的酶免疫法，可以不用放射性同位素，成本低，测定快速，仅几分钟即能完成一个样品，仪器操作也很简单，故极为引人注目。

目前国外已制成试剂箱作为商品供有：地高辛、洋地黄毒甙、苯巴比妥、苯妥英钠、氨茶碱、卡巴咪嗪、乙琥胺、利多卡因、氨甲喋啶、扑痫酮、普鲁卡因酰胺、丁胺卡那霉素、庆大霉素及妥布霉素等十余种。

本法的缺点是易受代谢物等的干扰。

而荧光免疫法近年来发展很快，由于它的灵敏度高与稳定性好，正在引人注目。

(二) 方法选择的依据
1.方法的灵敏度必须与血药浓度的水平相适应。

各种药物在血清中有效浓度是有差别的，可有几个数量级之差。

血药浓度的高低可以从所用药物的剂量来判断，一般地说剂量大，血药浓度也高，当然还与药物的吸收多少，吸收快慢及表观分布容积的大小等有关。

血药浓度低时，不能采用增加采血量来弥补，事实上也不可能通过这个途径来解决，只有选择更灵敏的方法。

但盲目的选用过分灵敏的方法是不必要的。

2. 了解被测药物的理化性质(1) 脂溶性如何，以便判断是否可用有机溶剂来抽取，何种溶剂为好？以提高方法的专属性。

(2) 酸性药物或碱性药物的pka，在用有机溶剂抽取时，分子型药物比离子型药物容易转到溶剂中去，知道了pka，就可以在抽取前，先将样品调节到最佳pH，使补抽取药物主要保持在分子型。

(3) 挥发性如何，便于考虑是否可以直接应用气相色谱法，或者需要制备成衍生物后再采用气相色谱法。

(4) 是否有紫外吸收、荧光发射或电化学反应，了解这些特性在层析法中对选用检出器是极为重要的，尤其在使用高效液相色谱时。

(5) 在样品的贮存期及整个样品的测定过程中，补测药物的稳定性也很重要，以便采取适应措施，保证测定结果的可靠性。

3. 从本单位的实际情况出发一种药物常常有多种测定分离法，就本单位的实际情况来考虑选用。

有的方法很好，但本单位不具备条件，当然无法采用；有的方法有一定的缺点，而本单位却有条件开展，那么只要测定的结果，基本上能符合要求，就可以采用，如果有几个方法本单位都能开展，此时，应权衡利弊后再选用。

四、测定方法的建立和要求
建立一个血药浓度测定方法，比建立一个体外药物测定的方法要复杂得多，主要原因是因血浆或血清中药物的浓度低，而干扰又多，测定结果的差异大，为了保证测定的结果能满足临床的需要，提出下列一些要求供参考。

(一) 标明测定的物质首先该说明测定原药物还是代谢物，其次是说明测定衍生物还是分解产物，在层析法中经常要制备成某种衍生物，才能有挥发性适于作气相色谱分析，或有紫外吸收在高效液相色谱分析时可采用紫外检出器等。

也有
的时候，在消除蛋白质的影响时，采用了水解方法，结果药物也被水解，测定的是水解产物。

必要时还应该列出反应式，这对廉价方法与分析测定结果都有意义。

(二) 浓度测定线性范围的选择不仅应符合药物有效范围，还应该适于做药代动力学研究的要求。

一般说，药物有效浓度的范围窄，而药代动力学研究要求的范围宽，最大浓度与最小浓度间最好有二个数量级之差。

如果测定的结果超出线性范围，不能应用减少样品或增加样品量，使测定值在线性范围内，样品量的改变，必需重做标准曲线。

每条标准曲线最好不少于五个点。

(三) 精度的测定除做日内误差外，还应做日间误差。

日内误差是指同一天内，对同一样品同时测定多次，计算其平均值、标准差及变异系数；日间误差是指连续多天，每天或隔天测定一次同一样品，计算其平均值、标准差及变异系数。

最好同时做几个不同浓度的样品。

变异系统如小于5%，可以认为重复性是很好的，如小于10%，此方法也能用。

如此法由不同的操作者，在不同的实验室里，都能得到比较一致的结果，说明此方法极为可靠。

(四) 测定药物的回收率如样品是血清，应该将药物纯品加到血清中去，求出其回收的百分率。

纯品加入的量，可以在线性范围内选几种不同的浓度同时做。

回收率在90-100%固然好，如果低一些，但多次测定结果的差异不大，或者说标准差小，只要加上校正系数，此法仍然可用；如果不同浓度时的回收率不一致，但有相关关系，此时应采用权重系数来校正。

在操作中，由于加入血清的药物量极微，常常是微克级水平或者更小，因此严格操作步骤至关重要，不然会引起很大的误差。

(五) 注明方法的灵敏度不仅应说明检出极限，还应说明能检出的最低浓度，使读者便于选用。

每种方法对某一种药物都有其检出极限。

此极限不仅决定方法是否能应用，也决定样品取量的多少，反过来说，样品量的多少，尤其样品中药物绝对量的多少，也能决定某种方法是否可取。

例如某药物的气相色谱法的检出极限为10ng，一般气相色谱法的进样量为取样量的1/10，当每ml样品中含药物不少于100ng时，取样1ml即可。

但如果只有0.1ml样品，气相色谱法就不能用，此时只有选用灵敏度更高，检出极限更低的方法。

(六) 方法的专属性一个方法的正确性表现在能正确地测出生物样品中药物的浓度，不受代谢物、其它物质及内源性物质的干扰，也没有较大的系统误差。

这常常需要有一个良好的抽取步骤，良好的分离过程及一个选择性高的检出技术。

一个快速的但专属性有限但能补尝的方法，常常比一个正确但操作很费事的方法，对临床更有实用价值。

(七) 须经长期考验凡已建立的方法，应试用于动物或人身上，作药代动力学研究来考核，如能得到合乎规律的描点图，并能计算出动力学参数，才可认为此法能用于治疗药物的监测。

因为在血药浓度监测中，常需要测定病人各自的动力学参数，以便制定合理的给药方案。

或者将已经建立的方法应用到临床实践中去，经上百个样品实测考验，没有发现什么问题，才能正式用于临床。

(八) 应该与标准方法作比较如果测定药物长期以来在临床上已经有测定方法，并经实践证明是可靠的，那么，应该将此建立方法与之作比较，求出其相关性，测定的次数不能少于数十次，以致上百次。

只有这样，在比较由这二种不同方法测定的结果时，心中比较有底或者说有可比性。

(九) 说明详细操作步骤尤其关键性步骤必须交待清楚，以便读者在共他实验室能重复。

良好的方法应该做到，不同的操作者在不同的实验室里应用不同的仪器达到高度的重现性。

(十) 适当考虑费用等因素当评价一个方法时，还应该考虑操作简单、费用低廉。

这在作为常规的方法及样品多的情况下尤为重要，样品制备的时间、仪器的价格、试剂的消耗等都应考虑在内。

有时为了操作简便费用低廉，不得不牺牲一定的正确性。

五、质控
在血药浓度测定中的应用准确的测定极为重要，错误的测定结果常常比不测定还要坏，因此质控是非常需要，已经引起了人们的注意。

质控有内部质控和外部质控。

内部质控可以定义为长期的及连续的对一个分方法进行评价，目的是减小实验室内的误差；外部质控是实验室之间的质控，可以考核哪些分析方法的性能需要改进。

质控就是在下样品时加入一个质控样品，质控样品是在空白人血清中加入一定量的药物，分装在安瓿中。

每一安瓿中装入30个样品的量，然后制成冻干品，或者在-20度以下贮存。

每次10个病人样品时，加测一个质控样品。

理想的质控应有三个浓度，即在治疗血药浓度范围内，低于及高于治疗血药浓度范围，每一个分析能做二次为好。

一般来说，实验室间SD比内部质控在一倍以上，如将标准品或样品稀释一倍，平均值小一倍，而SD并不按比例降低，因此，CV%在低浓度时要高。

不同方法内部控的误差也不相同。

总之，治疗药物的监测在国内正在引起临床的重视，各种药物的测定方法的建立成为当前急需解决的问题。

尽管国外已有很多方法介绍，但在国内的条件下应用，仍要花相当的精力。

因此，如果大家都能积极交流各自的经验，将会促进此项工作的迅速发展。