深圳市少儿医疗保险政策解读(2012)

少儿医疗保险并入住院医疗保险政策解读

一、少儿医保并入住院医保的目的意义：

（一）为什么要将现行的少儿医疗保险并入住院医疗保险？

答：为使我市少儿和在校生得到医疗保障，我市于2007年建立了少儿医疗保险制度，财政和家庭各缴纳75元，全年150元，待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。

2007年7月20日，国务院发布《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)，建立居民基本医疗保险制度。2008年2月，经原国家劳动和社会保障部批复，我市成为城镇居民基本医疗保险扩大试点城市。目前我市除少儿及大学生以外的居民均已纳入医疗保险参保范围，可享受住院、大病门诊和普通门诊待遇。则少儿医保待遇相比其他居民的医保待遇要低。由于住院医疗保险的缴费标准较低，为本市上年度在岗职工平均工资的0.8%、2010年为374元（注：居民参加综合医疗保险缴费标准最低为本市上年度在岗职工月平均工资的40%的8%、2010年为1495元），且财政补助200元、家庭或个人只承担174元，比原来少儿医保只增加100元。

所以我市将少儿医保统一并入住院医疗保险，同时取消原来的少儿医疗保险，可在参保家庭或个人的负担增加不多的前提下大幅度提高参保少儿和大学生的医保待遇，是市政府提高少儿及大学生福利的一项重要举措。

（二）少儿医保并入住院医保之后，作为参保的少儿，其个人需要缴纳多少钱？财政补助多少？

答：少儿医保并入住院医保之后，少儿的参保缴费标准按照住院医疗保险的规定执行，即每月缴费标准为上年度在岗职工月平均工资的0.8%（包括基本医疗保险和地方补充医疗保险），按目前的缴费基数3894元来计，全年为374元，财政每人每年补贴标准也相应提高，即200元/年，这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约174元。

（三）少儿医保并入住院医疗保险之后，对参保少儿及大学生有哪些好处？

答：少儿医保并入住院医疗保险之后，其待遇和管理完全按照住院医疗保险的规定执行，将会大大提高参保少儿及大学生的医疗保险待遇，同时方便了参保少儿及大学生的就医方式，主要体现在：

1、从待遇上看，参保少儿所享受的医疗保险待遇大大增加。主要有：

（1）增加了普通门诊待遇。

（2）大大提高了基金支付的封顶线，基本医疗保险由原来市上年度在岗职工年平均工资的4倍提高到6倍，提高后约为28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满6年的不设封顶线。

（3）住院起付线降低了200元。

（4）提高了住院医疗费用的记账比例，由原来的分段支付80%至90%提高到全部按90%记账。

（5）扩大了大病门诊病种，由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险，从而从诊疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。

2、参保少儿就医转诊更为便利。目前少儿医保的定点医疗机构数量不太多，只有58家，对参保人就医有一定的局限性。而住院医疗保险参保人住院和大病门诊就医的定点医疗机构全市有905家，数量和可选性远大于少儿医保。另外目前少儿医保参保人自行转诊的医疗费用不予报销，纳入住院医疗保险后自行转诊的费用也可以按比例报销。

3、易于与现行的医疗保险制度衔接。未成年人参加住院医疗保险后，成年后可自动转入相应的医疗保险形式，不存在医疗保险制度的转换，也不用重新申请办理参保手续。

二、有关绑定社康及就医：

（一）目前住院医疗保险的普通门诊是在所绑定的社康中心才可以就诊的，那参保少儿也是不是要这样绑定社康中心？

答：住院医疗保险目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊，需要时进行逐级转诊。但是少儿不同于成年人，病情具有多样性和复杂性，单纯统一在绑定社康中心不利于就医。所以参保少儿绑定就医分为两种情况：

1、14周岁以下的少儿：这部分少儿门诊可以选择绑定一家社康中心，也可以选择绑定一家市内二级或二级以下医院门诊就医；

2、满14周岁以上的少儿，其机体发展已较为完善，发病率和成年人差不多，所以该部分人员和成年参保人一样在绑定社康中心就医。

（二）参保的少儿及大学生如何选择绑定门诊就医的社康中心或医院？

答：1、14周岁以下的参保少儿可选择以下几种方式绑定其门诊就医的医院或社康中心：（1）首次参保的人员可在递交参保资料时，选择居住地附近的社康中心或医院；

（2）登录深圳市社保局的网站，通过个人网上申报系统选择绑定居住地附近的社康中心或医院；

（3）到就近的街道、社区或社保机构办理绑定；

2、满14周岁以上的参保少儿及大学生可选择以下几种方式绑定其门诊就医的社康中心：

（1）直接到所要绑定的社康中心进行绑定；

（2）登录深圳市社保局的网站，通过个人网上申报系统绑定门诊就医的社康中心；

（3）首次参保的人员可在递交参保资料时选择绑定门诊就医的社康中心。

医院与社康的名称见社保局网站：

（三）每个参保人可以绑定几家社康中心做为门诊就医的定点医疗机构？要绑定之后多长时间才能重新选择其他的社康中心绑定呢？

答：14周岁以下的参保少儿只能绑定一家社康中心或者绑定一家二级及二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构；满14周岁的参保人只能绑定一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。

参保人绑定门诊就医的定点医疗机构之后1个月之内不得更改所绑定的门诊就医的社康中心或医院。1个月之后，可以重新选择绑定新的社康中心或医院。因为参保人所缴纳的医疗保险费中有一部分是进入参保绑定的社康中心所在的结算医院的门诊统筹基金，如果参保频繁更换绑定的社康中心，将会导致医院结算出现混乱，无法划入门诊统筹金。

（四）参保少儿满了14周岁以后，还可以到原来绑定的一级或二级医院门诊就医吗？

答：不可以。参保少儿满14周岁以后，其原来是绑定医院作为门诊就医的，应重新选择

一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构，将不能再在原来绑定的一级或二级医疗门诊就医了。

（五）参保人患门诊大病享受相应的医疗保险待遇前，应办理哪些确认手续？

答：1、参保人到诊断医院进行门诊大病确认时，须准备4张一寸免冠照片，参保人既往已确诊患有门诊大病、且近1个月继续用药治疗者，应同时向诊断医院的主诊医师提供近一个月门诊就诊记录及原确诊该疾病相关资料（如近半年内的出院小结等）的原件和复印件；

2、到指定的诊断医院相应专科申请；

3、专科主诊医师填写《深圳市社会医疗保险门诊大病诊断证明书》（以下简称《证明书》），参保人领取回执（证明书第四联）；

4、参保人凭从主诊医生领取的证明书回执，在15个工作日后到诊断医院医保办查询诊断结果，若确认为门诊大病，则领取《证明书》及《深圳市社会医疗保险门诊大病专用门诊病历》。

（六）并入住院医疗保险之后，原来已经经过少儿医疗保险门诊大病确认的患病少儿，还需要再进行门诊大病确认吗？

答：不需要。原来已经少儿医疗保险门诊大病确认的，不需再次确认，直接可享受住院医疗保险规定的门诊大病待遇。

（七）少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其住院是不是还需要在少儿医疗保险定点医疗机构住院？

答：少儿医疗保险并入住院医疗保险以后，其原来的少儿医疗保险定点医疗机构随之放开，患病的参保少儿可以在我市任意一家医疗保险定点医疗保险住院就医。

（八）参保人住院时应提供哪些资料？

答：参保人在办理入院手续时应出示本人社会保障卡、身份证，在入院证明书上由本人或家属签名并按指纹。办理入院手续时不能提供社会保障卡的，应在办理入院手续之日起三日内提供，逾期不提供的，其住院医疗费用不予记账，正在办理社会保障卡的，在制卡期间可凭参保人“社会保障卡回执”（社保征收部门打印）办理住院手续，参保人出院时已领取到社会保障卡的，直接在就医的定点医疗机构刷卡结账，出院时未领取到社会保障卡的，先垫付现金，待领取到社会保障卡后再到就医的定点医疗机构刷卡结账。

（九）参保少儿及大学生在什么情形下，可以转到市外医疗机构就诊？

答：参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的，可转往市外医疗机构就诊：1、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；2、本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

（十）对市外接受转诊的医疗机构有什么要求？

答：市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

（十一）参保少儿及大学生异地就医如何办理转诊手续？

答：1、参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的，可申请转往市外医疗机构就诊：（1）所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类；

（2）经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症；

（3）属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

转诊手续办理步骤如下：

（1）由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由；