第三章医疗保险系统的构成

• 医疗保险的供给：医疗保险提供方在一定 时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿 意并且能够提供的医疗保险服务的总量。 • 保险供给者追求利润最大化。通过风险选 择控制成本，采取多种形式提高医疗服务 供需双方的费用意识，限制承保内容
医疗保险供给的影响因素
• • • • 1、医疗保险价格 2、承保能力 3、医疗保险成本 4、缴费能力
（七）社区卫生服务中心，社区卫生服务站； （八）村卫生室（所）； （九）急救中心、急救站； （十）临床检验机构； （十一）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科 疾病防治站； （十二）护理院、护理站； （十三）自愿戒毒医疗机构； （十四）其他诊疗机构。
政府
• 卫生服务与一般商品或服务有所不同，具有自己 的特殊性。 • 医疗保险的资源配制过程中也存在着市场失灵问 题。 • 当个体难以抵御的个人风险转化为社会风险时， 有可能导致严重的社会危机，需要社会上能够有 合理的制度来帮助化解。 • 个人风险的产生并非完全是个人因素所致，在很 大程度上是由于社会结构和制度结构的缺陷的影 响，在现代社会更是如此。
我国医疗机构的类别
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民 族医医院、专科医院、康复医院； （二）妇幼保健院； （三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院； （四）疗养院； （五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中 西医结合门诊部、民族医门诊部； （六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医 务室、卫生保健所、卫生站；
提
供
费
管理与服 务关系
销
政府
补
服 务
选 择 服 务
委托 代理 关系
偿
医疗保险机构
确定服务项目 支付服务费用 监督服务质量
医疗服务提供者
现代医疗保险系统 图3-1 P55
我国城市职工基本医疗保险系统
参保人（职工） 保费 费用分担 医疗服务 医疗机构 付费 个人帐户基金 社会统筹基金 支付 门诊服务 住院服务
内容安排
• 医疗保险基金的筹集与管理
• 理论 • 我国的制度设计与选择 • 丁慧琳等
• 医疗保险基金支付
• 需方 • 供方 • 马沁如等
• 医疗保险基金支付与结算实务
• 某市实践 • 支付模拟 • 刘爽等
• 医疗保险与医疗服务的管理
• 理论 • 实践 • 张耀匀等
• 医疗保险中的欺诈与反欺诈
三者关系示意图
医疗保险系统
社会保障系统
医疗卫生系统
第二节
社会医疗保险机构
社会医疗保险机构的概念及地位 P57 insurer
（1）社会医疗保险机构是医疗保险资金的控 制者。 （2）社会医疗保险机构是医疗保险活动的监 督管理者。
医疗保险机构的性质（no-profits company）
（1）医疗保险机构运营不以营利为目的。 （2）医疗保险机构成为国家法规的执行机构， 或者说是国家的代理机构。
• 黄定庆等
• 总结
• 张华等
• Thanks！
http://www.sda.gov.cn/
台湾健康保险机构的组织
社会医疗保险机构的职能 P61
• • • • • 参与制定规章、制度 筹集医疗保险基金 保证医疗服务的提供 支付被保险人的医疗费用 对医疗服务提供者和被保险人的监督和控 制 • 医疗保险基金管理
第三节 社会医疗保险的参保人
医疗保险参保人的概念和地位 insured 医疗保险参保人的构成和分类 （1）按经济收入分类 （2）按职业分类 （3）按年龄分类 （4）按健康状况分类
参保人医疗消费的特征和管理 P63
1.需求和消费的被动性 最基本的特点之一 2.需求和消费受医疗保险制度的影响 3.医疗需求和消费的社会公益性
医疗保险的需求与供给
• 医疗保险需求是指医疗保险需方在一定的
时期内，在一定的医疗保险费条件下，愿 意并且能够购买的医疗保险数量。
• 西方经济学家对医疗保险需求的两个基本 假设 • 1.消费者追求效用最大化。在自我保险和 购买医疗保险中选择。消费者拥有财富W3， 相应效用U3 • Eu=PiU1+（1-Pi）U3 • Eu为预期效用，Pi为患病概率；U1患者造成 经济损失后的效用；U3未患病时拥有的财富 带给消费者的效用。
医疗保险供给与需求的均衡
第四节 医疗服务的提供者
一、医疗服务提供者的概念和作用 P65 Health care provider : 指保险机构需要支付其 服务费用的各类与治疗疾病有关的医疗、护理、 药剂等服务提供者，包括个人和机构。 作用： （1）医疗保险质量的主要保证方。 （2）调控医疗保险资金消耗。
• 医疗保险系统的形成有一个从简单到复杂的过程， 在这个过程中，医疗保险系统中的各方相互影响、 相互作用，使医疗保险系统中供需之间的关系由 简单到复杂，医疗保险体系也逐渐趋于完善。
早期医疗保险系统构成形式（一 ）
早期医疗保险系统构成形式（二）
医疗保险系统的基本结构
被保险人
付 补 贴 报 交 保 险 费 分 配 控制 税 收
P62
台湾各类保险对象及所属投保单位
类别
第一类 参加全民健康保险的保险对象 被保险人
军公教人员 受雇者（含外籍劳工） 雇主 自营业主 专业技术人员自行执业者 职业工会会员、外籍船员
眷属*
1.配偶 2.直系血亲尊亲属 3.二亲等内直系血 亲卑亲属 同上
投保单位
所属机关、学校、公 司、团体会个人
第二类
第三章 医疗保险系统构成
概述 医疗保险机构 医疗保险的参保人 医疗服务的提供者
政府
第一节 医疗保险系统概述
医疗保险系统的涵义
系统是指相互作用、相互依存的若干要素所组
成的具有特殊功能并处于一定环境中的有机整
体。
医疗保险系统的涵义
由参保人群、医疗保险机构、医疗服务的提供 者和有关政府部门所构成的旨在抵御疾病风险、 保障健康的有机功能整体。
政府在医疗保险中的作用
1.设计和规范医疗保险市场 2.促进和协调医疗保险市场的发展 3.监督和控制医疗保险市场的运行 4.参与和弥补医疗保险市场的不足
政府管理医疗保险的方式
计划+市场 市场+计划
医疗保险的行政管理体制
1.政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分 工合作模式 2.社会保障部门主管模式 3.卫生部门主管模式
• 社会医疗保险机构的类型 P58 • 政府主导
• 加拿大等国及目前中国部分省市
• 独立经营型
• 自负盈亏的商业保险公司，如美国、荷兰等。
• 中间型保险机构
我国社会医疗保险机构的组织网络
http://www.mohrss.gov.cn/
http://www.nhfpc.gov.cn/
• 中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会
• 医疗保险机构与医疗服务的提供方： 前者 向后者购买服务。确定服务项目、支付服 务费用以及对服务质量的监督。 • 政府与各方： 管理与控制
医疗保险系统与其他系统的关系
• 与医疗卫生系统的关系：重叠 独立 • 医疗保险可以看作医疗卫生系统的经费保 障子系统。 • 与社会保障系统的关系 • 社会保障系统中提供医疗服务、保护人民 健康的社会子系统。
社会医疗保险机构 保费 企业 政府 再分配
确定保险范围 监控服务质量
德国医疗保险系统
美国医疗保险系统
英国医疗保险系统
日本医疗保险系统
医疗保险系统中各要素间的关系P55
• 医疗保险机构与被保险方： 医疗保险服务
的供给与消费。 • 影响因素被保险方的参保方式、保费高低、 费用补偿方式。
• 被保险方与医疗服务提供方：医疗服务的 需求与供给。影响因素被保险方选择服务 的自由度，需要支付的服务费用、供方服 务水平。
• 刘爽等
• 医疗保险管理信息系统
• 迪达尔等
• 医疗保险统计与常用的数据分析方法
• 谢意等
• 中国城镇职工医疗保险制度
• 理论 • 改革与发展 • 何虹谕
• 中国城镇职工医疗保险实践绩效
• 李珊等
• 城镇居民医疗保险制度 • 新型农村合作医疗制度
• 建立与发展 • 罗珊等
• 新型农村合作医疗的实践绩效
所属的工会、船长工 会、海员总工会
Leabharlann Baidu第三类
第四类 第五类
农、渔、水利会员
义务役军人、替代役役男 低收入户 荣民
同上
无 无
农会、水利会、鱼会
国防部留守署、内政 部役证署 户籍所在地之乡（镇、 市、区） 户籍所在地之乡（镇、 市、区）
第六类*
一般户代表
同第一类眷属
*：眷属及第六类被保险人均为无职业者。
各类保险对象人数百分比
二、医疗服务提供者的构成和分类 1.按经济性质分类
2.按举办主体分类
3.按主要功能分类
4.按功能、任务的不同分类
三、医疗服务提供者的特点及管理 1、性质的特殊性：公益性、经营性 2、医疗服务提供者的垄断性：“制造需求” 3、医疗服务提供者管理的复杂性 （1）高度科学性和专业性 （2）不确定性：疾病、病人、医务人员 （3）时间性
• 消费者支付了医疗保险费之后的财富拥有 量为W2，相应的效用为U2 • 2.财富所带给消费者的效用服从边际效用 递减法则
• 当消费者支付保险费后个人拥有财富的实 际效用大于期望效用，消费者就会愿意购 买医疗保险。
医疗保险需求的影响因素
• • • • • 1、疾病发生的概率及损失程度 2、医疗保险的价格 3、消费者的收入 4、保险意识 5、其它因素