慢性心功能不全治疗ppt课件

第一步：伴有液体潴留者先用利尿药。 第二步：ACEI或B-blocker 第三步：尽快ACEI和B-blocker联用 第四步：金三角： ACEI+B-blocker+醛固 酮拮抗剂（无禁忌症者） 第五步：如三种药已达循证剂量但患者指 针仍未改善且窦性心律、静息心率〉70分、 LVEF〈35%可加伊伐布雷定；
慢性心功能不全治疗
2014年2月我国心力衰竭治疗指南公布 流行病学：病因-冠心病，高血压病，风心 病。 治疗目标：1、切断心肌死亡（坏死、凋亡、 自噬）2、RAAS和交感神经系统 3、逆转 心肌病理重构。


前心力衰竭阶段 包括： CHF高发人群 无心脏结构

治疗：控制危险因素（HP、 吸烟、血脂、酒、代谢综

1、疗效评估：6min实验、超声心动图、 BNP生活质量评估； 2、疾病进展的评估： 心衰症状恶化，心衰 加重需加新药或药物计量增加，需住院， 死亡；


LVEF，NYHA，低钠血症，运动峰耗氧， 量减少，血细胞比容降低，ECG提示QRS 增宽，慢性低血压，静息心动过速，肾功 能不全，不能耐受常规治疗，难治性容量 超负荷。


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1.唯一能控制液体潴留使标准治疗必不可少 2.现或原先有液体潴留患者均需用利尿剂； 3.阶段B患者因无液体潴留无需用利尿剂； 4.必须尽早应用； 5.利尿剂于ACEI、βblockers（I/C）联用 6.首选襻利尿剂，噻嗪类—轻度液体潴留、伴高血压和肾 功能正常者（ I/B） 7.小剂量开始逐渐加大剂量。氢氯噻嗪100/d达最大效果， 呋塞米剂量不受限。每日体重（可靠计量） 8.长期应用时注意不良反应监测。 9.托伐普坦—血管加压素V2受体拮抗药—仅排水不排 钠—适用于顽固性心衰低钠血症；

已有基础的结构性心脏 病，已往或目前有心衰


症状

NYHAⅡ、 Ⅲ级和部分 Ⅳ级


治疗：+A阶段 利尿剂（ Ⅰ/A ） ACEI （ Ⅰ/A ） B-blocker （ Ⅰ/A ） 地高辛（Ⅱa/A）改善 症状 醛固酮受体拮抗剂 （Ⅰ/B） ARB （ Ⅰ或Ⅱa/A ） 硝酸酯类（Ⅱb/C） CRT ICD （ Ⅰ/A ）




1、检测体重 2、调整生活方式：限纳（ 〈2g ）限水，戒烟，低脂饮食，失代偿期卧床休 息，临床情况改善后适当运动。 3、心理和精神治疗 4、避免使用的药：NSAID和COX-2抑制药， 皮质激素，Ⅰ类抗心律失常药，大多数CCB和 心肌营养药 5、氧气治疗：只用于急性心衰，对于慢性心 衰无使用指针，合并OSAS使用呼吸机。
或功能改变无CHF症状。
合症）；有多种危险因素
者可以用ACEI（Ⅱa/A）、
ARB（ Ⅱa/A）


结构性心脏病——无 症状性心力衰竭-相当 于NYAHⅠ级；（左心 室肥厚、无症状性瓣 膜病、既往MI） 治疗关键—阻断或延 缓心肌重构；






措施： 1、包括A阶段措施。 2、ACEI、B-blocker（EF↓） （Ⅰ/A）。 3、MI后EF ↓不能耐受ACEI可用 ARB （Ⅰ/B）。 4、CHD适合者行冠脉血供重建术 （ Ⅰ/A ） 5、严重血流动力学障碍的瓣膜病 —行瓣膜置换术或修补术（ Ⅰ/B） 6、ICD 7、地高辛、营养心肌药、负性肌 力作用的CCB有害（ Ⅲ /C）
推荐用不能耐受ACEI的BCD阶段心衰 （ I/A ）降低死亡率和并发症发生率。也 可以用A阶段心衰。对常规治疗（包括ACEI） 后心衰症状持续存在且LVEF低下者，又不 能耐受醛固酮拮抗剂者考虑使用ARB （IIb/A）。 各种ARB均可考虑应用—坎地沙坦、氯沙 坦（证据较明确） 注意事项与ACEI相同
1.全部CHF必须终身使用。 2.禁忌症：有致命性不良反应（喉头水肿）、严 重肾衰竭或妊娠妇女绝对禁用。 慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2umol/L， 高钾血症>5.5mmol/L，症状性低血压，左心室 流出道梗阻等。 3.ACEI一般与利尿剂联用无液体潴留可单用。 4.与Bblockers联用有协同作用。 5.逐渐达到靶剂量。从小剂量开始、1-2周加大剂 量。






慢性心衰的基本药。 所有CHF收缩性心衰者，NYHA II-III期病情稳定者，阶段B，无症状 性心衰，NYHA<40%，，终身应用。NYHA IV者病情稳定、水钠潴 留纠正后使用。 尽早使用βblockers。 一般在利尿剂于ACEI基础上使用。 支气管痉挛型疾病、心动过缓（<60bpm）、 II °及以上AVB（起搏 器除外）均不能使用。 推荐使用—琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛尔。小剂量开始逐 渐加大剂量，每2-4周调整。酒石酸美托洛尔过渡期应用（国人）。 目标清晨静息时心率55-60次/份或最大耐受量。 应用时注意监测—低血压，液体潴留，心衰恶化，心动过缓和AVB.



所有伴有症状心衰患者。可显著降低猝死、可长 期使用。 适用于中重度心衰，LVEF<35%， NYHA II-IV级， 已应用ACEI（或ARB）和βblockers仍持续有症 状（ I/A） 依普利酮12.5mg/d—25-50mg/d（靶剂量） 螺内酯10-20mg/d——20mg/d（最大剂量） 主要风险—高钾血症和肾功能不全。 入选者—Cr<176.8umol/L(女性)、<221umol/L （男性），血钾低于5.0. 一旦应用应加用襻利尿剂，停用钾盐，减量ACEI。

难治性终末期CHF
部分NYHA Ⅳ级(平均 生存时间3-4个月)

包括ABC阶段治疗
并可用心脏移植、左 室铺主装置、静脉用 正性肌力药



临床症状评估
心力衰竭治疗评估 预后的评估


1、心脏病性质及程度判断：病史、体征、 UCG、实验室检查、生物学标志物、核素、 ECG、心肌活检； 2、程度评估：6min步行实验 〈150m重 度 150-450m中度 〉450m轻度 3、液体潴留及其严重程度评价： 4、其他生理功能评价：a有创血流动力学 检查 b心脏不同步