教学查房-肝硬化

腹水形成的机制：肝功能减退和门静脉高压共同的结果
门脉高压：PVP>300mmH2O 低白蛋白血症: <30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足
腹水
常见的侧枝循环 PVP>200mmH2O
食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹膜后吻合支曲张:腹膜后门静脉与下腔静脉
门静脉海绵样变-门静脉的血管瘤。
（五） 肝肾综合征(HRS， hepatorena lsyndrome)：又称功能性肾衰
特征：自发性少尿或无尿
氮质血症
稀释性低钠血症和低尿钠
肾脏无明显病理改变
1型HRS为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2 倍，达到或超过226μmol/L(2.5mg/dl)。其发生常有诱 因，特别是SBP。
>51 ≤28
凝血酶原时间延长 1～3秒
4～6秒
>6秒
注：根据5项的总分判断分级，A级≤6分，B级7－9分，C级≥10分。
鉴别诊断
肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等
腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿
肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死 肝肺综合征：肺部感染、哮喘
（七）电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低
氯血症和代谢性碱中毒
（八）原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝
硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区 疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，AFP增高，应怀疑
（九）肝性脑病：最严重并发症，最常见的死亡原因
实验室和其他检查
血常规：贫血、血象三系减少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，
诊断标准
病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成
Child-Pugh分级
指标
异常程度记分
1
2
3
肝性脑病（级）
无
1～2
3～4
腹水
无
轻
中重度
总胆红素 (μmol/L)
血清白蛋白(g/L)
Fra Baidu bibliotek
<34 ≥35
34～51 28～34
并发症
（一）上消化道出血：最常见，原因：
食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎
（二）胆结石
①肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解 性;
②容易发生胆系感染，胆道黏膜充血水肿，缺血坏死脱 落，为结石提供了核心；
③脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多；
④雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊收缩无力、排空障碍， 有利于胆囊结石形成。
②阿德福韦酯 YMDD变异后 10mg qd ③干扰素（interferon，IFN）
B.肝功失代偿： 指征：HBV-DNA阳性，ALT正常或升高 目标：抑制病毒复制，改善肝功，延缓或减少肝
移植的需求， 用药：拉米夫定
干扰素忌用，可致肝衰竭
慢性丙肝：
（1）代偿期（Child-Pugh A级） 1）PEG-INFα-2a 180ug ih qw &利巴韦林 1g qd
ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、γ-球蛋白、PT 、PIIIP、透 明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、 SMA）、病毒血清学标记（+）
腹水常规：漏出液 SBP：渗出液或漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性
治疗
无特效治疗 代偿期：延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌 失代偿期：改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对
肝移植需求为目标 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，
后期主要针对并发症治疗
（一）保护或改善肝功能
1.去除或减轻病因 慢性乙肝：
A.肝功较好、无并发症的乙肝后肝硬化患者 ① HBeAg阳性者HBVDNA≥105COPY/ml ② HBeAg阴性者，HBVDNA≥104COPY/ml，ALT正常或升高 治疗目标：延缓和降低肝功失代偿 和HCC发生 用药: ①拉米夫定 100mg qd
二、临床上分为肝功能代偿期和失代偿期
代偿期
症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、
轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息 或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。 脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常
失代偿期
肝功能减退的临床表现 门脉高压表现
－男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房 发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等； 蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素↓－皮肤色素沉着 继发性醛固酮↑和抗利尿激素↑－对腹水的形成和加重 有促进作用 甲状腺激素 低T3综合征
门脉高压症表现 腹水：是LC最突出的临床表现 侧枝循环建立和开放： 脾肿大：脾功能亢进
影像学检查： ➢ X-Ray钡餐: 虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损→食道静脉曲张 ➢ B 超：肝脾大小、形态；门静脉与脾静脉内径；腹水 ➢ CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水
内镜检查： ➢ 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜
烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可 行内镜下治疗 ➢ 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 ➢ 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病 因学诊断
定义
肝硬化(hepatic cirrhosis)是由一种或多种原因引 起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节 为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状， 后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构 和血液循环途径 显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征， 常并发上消化道出血、肝性 脑病、继发感染等而死 亡。
病理
形态学分类
小结节性肝硬化 直径多在 3～5 mm，不超过1 cm，最常见
大结节性肝硬化. 直径 10～30 mm, 最大达50 mm
大小结节混合性肝硬化 大小结节混合
血吸虫病性肝纤维化
临床表现
一、临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可 潜伏3～5年或10年以上，少数因短期大片肝坏死， 3～6个月可发展成肝硬化
● 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 ● 肾素-血管紧张素系统活性增强 ● 肾PGs合成减少，血栓素（TXA2） 增多 ● 内毒素血症：增加肾血管阻力 ● 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩
（六）肝肺综合征: 指严重肝病、肺血管扩张和低氧
血症组成的三联征。 (PaO2<6.7kPa)应疑诊; PaO2<10kPa是诊断肝肺综合征的必备条件。
酐不能降至133umol/L以下，白蛋白推荐剂量为 1g/(kg·d)，最大可达100g/d； ④无休克； ⑤近期未使用肾毒性药物； ⑥不存在肾实质疾病如蛋白尿>500mg/d、镜下血尿（＞ 50红细胞／高倍视野）和（或）超声检查发现肾脏异 常。
机理：内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有 效血容量不足，肾血管收缩，致肾皮质血流量 和肾小球滤过率持续降低
（三）感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染
－肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 ➢ 自发性腹膜炎——致病菌多为革兰阴性杆菌，
表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等
（四）门静脉血栓形成或海绵样变
血栓缓慢形成，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉， 侧支循环丰富，多无明显症状。
急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀痛或突发 剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血 及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。
2、以“腹胀、乏力7年余，加重伴黑便1天”
3、查体：慢性肝病容，全身皮肤黏膜苍白， 可见肝掌，无蜘蛛痣；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰
音，心率75次/分，律齐，腹饱满，腹部可见静 脉显露，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾 肋下4CM，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣 音5次/分，双下肢无水肿，扑翼样震颤未引出。
肝功能减退的临床表现 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，
可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化吸收不良症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、
纳差、腹胀、腹泻 黄疸： 出血倾向：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。
出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加
内分泌紊乱 主要有雌激素↑、雄激素↓
教学查房
肝硬化
讲授目的和要求
1．掌握肝硬化的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则； 2．基本了解肝硬化的病因、发病机制、并发症。
病例特点
1、男性，59岁，住院号：11608445
2、以“腹胀、乏力7年余，加重伴黑便1天”入院
3、既往1996年脑外伤，予开颅手术治疗；既往多次 行内镜下精准食管胃底静脉曲张断流术。最后一次为 2017.9.14.大量饮酒史10余年；否认肝炎、结核病史。 4、查体：T 36.5℃ P 75次/分 R 18次/分 BP 122/71mmHg，慢性肝病容，全身皮肤黏膜苍白，无皮 疹及出血点，可见肝掌，无蜘蛛痣；双肺呼吸音粗， 未闻及干湿罗音，心率75次/分，律齐，腹饱满，上 腹部可见静脉显露，未及肠型及胃型，腹软，无压痛、
4、既往史：既往多次行内镜下精准食管胃底静 脉曲张断流术。最后一次为2017.9.14.大量饮酒 史10余年；否认肝炎、结核病史。
鉴别诊断
1、病毒肝炎后肝硬化：患者无病毒性肝炎病史， 长期大量饮酒，考虑肝硬化病因以酒精性肝病可 能性大，完善肝炎系列有助于鉴别。 2、原发性肝癌：患者长期大量饮酒史，警惕原 发性肝癌，完善腹部CT及AFP有助于鉴别。 3、肝血吸虫病：患者无疫区生活史，无血吸虫 病史，可以除外血吸虫肝纤维化。
到12周时检测HCV RNA: RNA下降幅度<2个对数级102，停药 RNA转阴或低于定量最低检测，继续治疗至48w RNA未转阴但下降≥ 2个对数级，继续治疗至24w。24周时RNA 转阴，继续治疗到48w；24w未阴转，停药
2）普通干扰素联合利巴韦林： INFα 3-5MU qod im或ih &利巴韦林1g/d,建议治疗48w
之间有许多细小分支，称为Retzius静脉。 脾肾分流：脾V、胃V-左肾V，形成脾肾分流
侧支循环建立的后果：
食管胃底静脉曲张 肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、药物
半衰期延长 门静脉血栓
体征
肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛
其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静 脉曲张等
2型HRS为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高 在133～226μmol/L(1.5～2.5mg/dl)之问。常伴有难治 性腹水，多为自发性发生。
目前肝硬化基础上HRS诊断的新标准： ①肝硬化合并腹水； ②血肌酐升高大干133μmol/L(1.5mg/dl)； ③在应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后血肌
病因和发病机制
病毒性肝炎 酒精中毒：80g/d, 10年 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 免疫紊乱
自身免疫性肝炎
血吸虫病 代谢障碍
血色病 肝豆状核变性 Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏 营养障碍：非酒精性脂肪性 肝炎 原因不明
肝硬化的演变及发展过程
网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架 塌陷
再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成 不规则结节状肝细胞团
假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自 汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再 生结节或将残留肝小叶重新分割
肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再 生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形 成支通吻合支等，形成门脉高压
无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋 下4CM，未触及包块；移动性浊音阴性；肠 鸣音5次/分，双下肢无水肿，扑翼样震颤 未引出。
病例特点
5、辅助检查：急查血常规：Hb:38g/L，红细胞压积 15%。
初步诊断：
一、酒精性肝硬化功能失代偿期
二、食管胃底静脉曲张破裂出血
诊断依据：1、患者，中年男性
入院