65章男性盆腔痛

应激与盆腔肌肉张力变化相关，因此存在心理反应或精神方面疾病的 患者可能存在肌肉张力异常的情况。
机制
内脏痛和躯体痛之间的区别

有些患者感觉疼痛位于盆腔，而实际上可能存在着持续 性的典型的内脏疼痛机制。 表65.4列举了内脏痛类型。并比较了内脏痛机制和躯体 疼痛机制。


对于某些存在着持续盆腔痛的患者而言，慢性中枢敏化 机制是主要的因素。

梨状肌：起于骶骨两侧的前面，延伸至大转子。能使
大腿产生外旋。它起于盆腔穿过坐骨大孔。在该部位 与神经关系密切，可能造成神经激惹。与该肌肉相关 的疼痛放射到臀部，大腿被动内旋或主动抗阻外旋时 疼痛加重。触发点常位于坐骨大孔水平。
AxisⅠ 区域
泌尿系统
AxisⅡ 系统
膀胱痛综合征 输尿管疼痛综合征 前列腺疼痛综合征 阴囊疼痛综合征
AxisⅢ
以靶器官命名的疼 痛综合征
见表65.2定义
AxisⅣ
牵涉性 特点 耻骨弓上
AxisⅤ
时间性 特点 发作性
急性/慢性
AxisⅥ
疼痛特点
Ⅶ
相关症状
泌尿系统的 尿频 夜尿症 尿等待 尿流细 尿急
愈！结果导致患者失望和更糟糕的预后。
慢性盆腔痛的分类和分型 TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN
恰当的分类和分型，是鼓励多学科协作和采取多学科的手段治疗。 对于绝大多数的盆腔痛患者恰当的治疗一定会改善症状，但治愈
几乎是不可能的！
通过多学科之间的协作（如泌尿科、疼痛科、神经科）和多种专

盆腔痛分类： 盆腔疼痛综合征（pelvic pain syndromes ）

包括牵涉痛、继发于功能障碍的疼痛（便失禁、尿等待、阳痿）、心理改变
非盆腔疼痛综合征（nonpelvic

pain syndromes）
由于器质性疾病所引发的的疼痛
表65.1 将“慢性盆腔疼痛”分为“盆腔疼痛综合征”和“非盆腔疼痛综合征”的分类方法


阴茎疼痛综合征
诱发因素

目前尚不清楚男性泌尿生殖系统疼痛综合征的预测因素。

有时继发于外伤和感染但发生率很低。输精管切除术的手术创伤可能导
致阴茎疼痛。正如在任何一种疼痛综合征中，反复的轻微创伤也是诱因。

专家对于阴部神经在阴茎疼痛发病因素中的地位存在争议。 与其它神经损伤时的表现一样，神经损伤后将引起支配区域的疼痛。根 据阴部神经损伤部位不同，疼痛可能表现在肛门、会阴部、盆腔深部、 膀胱壁、或阴茎。阴部神经损伤能引起特定区域的感觉迟钝、痛觉过敏
表65.4
有效疼痛刺激 总和
内脏痛与躯体痛区别
躯体痛机制
机械、温度、化学、电刺激 产生定位准确的疼痛 广泛刺激引起适度增加的痛觉
内脏痛机制
牵拉、膨胀/扩张、缺血、炎症 疼痛部位模糊 广泛的刺激产生明显放大的痛觉
自主神经反应
牵涉痛 牵涉性痛觉超敏 神经支配（分布） 初级传入纤维生理 特点 静默传入纤维
机制——外周机制

内脏传入纤维和被内源性介质如神经生长因子（NGF）激活的静默传入 神经纤维所产生的感觉是内脏痛形成的主要因素。 NGF能够直接地或间接地（通过调节缓激肽的表达）激活初级传入纤维。


多种速激肽因子既参与膀胱正常的收缩反应也参与炎症状态下排尿反射 环传入纤维兴奋性和敏感性增强的过程。
非盆 腔疼 痛综 合征
神经系统 泌尿系统
阴部神经痛
慢性盆腔痛的分类和分型
TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN
盆腔痛定义

慢性盆腔疼痛：存在于男性或女性盆腔结构中的、非癌性疼痛感受。 具体包括：①明确为伤害感受性疼痛时，疾病出现慢性化表现，疼痛 持续或复发后时间超过6个月；②从机制方面确定为非急性疼痛以及 存在中枢敏化时，无论疼痛时间如何都确定为慢性疼痛；③在任何情 况下，当疾病与负面的认知能力、日常行动、性行为和情绪相关时都
阴茎疼痛综合征
定期的
充满的
性别方面的
女性 性交困难 阳痿
妇科系统
阴道疼痛综合征
外阴疼痛综合征
广泛性外阴疼痛综合征 局限性外阴疼痛综合征
排空的 即刻的 迟发的
肛门直肠 神经系统 肌肉系统
肛门直肠 疼痛综合征 阴部神经 疼痛综合征 盆底肌肉 疼痛综合征
肛门直肠的
失禁 便秘
肌肉 诱发性
痛敏 功能障碍
皮肤
过敏
男性盆腔痛
Chapter 65 Pelvic Pain in Male
By ANDREW BARANOWSKI
研究范畴
“盆腔”包括：

解剖的骨性骨盆及骨盆内和邻近的结构

男性外生殖器、神经系统、软组织、肌肉结构
盆腔疼痛综合征(pelvic

pain syndromes)
无明确器质性病变，主要涉及神经系统功能异常,包括：

内脏-内脏神经系统
内脏-躯体神经系统
继发于慢性炎症的神经敏化等
慢性盆腔痛的分类和分型 TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN

盆腔疼痛原因：
1.存在病理改变如：炎症、肿瘤、骨骼肌肉慢性损伤导致的牵涉痛等； 2.不存在病理改变，属于神经病理性疼痛范畴，与外周或中枢神经系统 敏化有关。
和麻木。

由于解剖的特点，阴部神经容易受到损伤（如长时间骑车、骑马、坐在 电脑前工作的人员），一些肿瘤和矫形的外科手术。
阴茎疼痛综合征
诱发因素

肌肉在阴茎疼痛综合征中的作用也存在很大争议。通常公认盆腔肌肉 （包括腹部和脊柱的核心肌群）与盆腔痛相关，且这部分肌肉与其它 肌肉相同会受到致病因素的影响，如运动过程中的创伤、女性分娩过 程的损伤等。
自主神经反应常见（恶心、出汗）
疼痛部位与病变部位不同 痛觉超敏通常影响到其它内脏器官 这点很重要 密度低，无髓鞘的C纤维和细的有髓鞘Aδ纤维 强度编码，随刺激增加传入神经纤维放电增加， 感觉信号强度增加，最终形成疼痛 50-90%的内脏纤维是处于静默状态的，直到它们 被开启。这些神经纤维在中枢敏化发生过程中有 重要作用。 在痛觉敏化中扮演重要角色，常见类型：内脏-内 脏、内脏-肌肉、肌肉-内脏之间痛觉过敏。正常非 伤害性感觉能引发痛觉。 中枢机制与内脏痛相关，与器官功能障碍可能有 关 与传统路径一样，内脏痛还存在脊髓背角路径和 中枢反应


因为不清楚慢性盆腔痛的机制，对于不恰当的治疗所造成的的后果
也无人关注，常见的不恰当治疗有：

“因为疼痛反复使用抗生素或手术”手术对功能性疾病，如失禁等有效，但对 疼痛性疾病的治疗存在很大争议。
恰当的分类和分型使患者及医务人员对疾病能有一个正确的预期
不幸的是大量的患者甚至是医生对治疗抱有不恰当的预期，期望治


阴茎疼痛综合征

关于该病的研究数据很少，在疼痛门诊就诊的数量也很少。 诊断该病需与阴部神经痛引起的阴茎疼痛和由于膀胱或尿 道疾病引起的阴茎牵涉痛进行鉴别。 在某些患者中该病还需与对性器官有心理迷恋的精神疾病 进行鉴别。 无其它病理改变的阴茎疼痛也见于包皮环切术后，可能与 术后发生中枢敏化相关。
Ⅷ
心理症状
酸痛 灼痛 刺痛 电击样痛 其它
认知功能 行为学 情感
腹股沟区
A型炎症性 B型非炎症性 睾丸疼痛综合征 附睾疼痛综合征 输精管切除后疼痛综 合征
尿道的 阴茎/阴蒂 会阴的 直肠的 背部 臀部
进行性
零星的 周期性 持续性
慢 性 盆 腔 痛
盆 腔 疼 痛 综 合 征
妇科系统的
ICAL. e.g. 月经周期
其它器官存在同样的机制。


ATP从空腔脏器中释放出来以后，比如当膀胱充盈时，作用于位于传入 神经纤维及背根节中的细直径的神经元上的嘌呤P2X3受体。
同样这一机制在正常功能和疼痛状态下可能都存在。

电压依赖离子通道（河豚毒素拮抗型钠离子通道NaV1.8）也参与内脏痛 形成。
机制——中枢机制

兴奋性氨基酸受体如NMDA 和AMPA在内脏-内脏、肌肉-内脏和内脏-肌肉反 射所形成的痛觉超敏中扮演重要角色。
属于慢性盆腔痛的范畴。

盆腔疼痛综合征：持续或反复出现的盆腔痛，症状倾向于低位 尿道、性器官、肠道等功能紊乱或妇产科方面的疾病。没有感 染和其它病理性改变的证据。
慢性盆腔痛的分类和分型 TAXONOMY AND PHENOTYING CHRONIC PELVIC PAIN

分类和分型重要性：
有助于流行病学统计、临床诊断、治疗和判断预后。 不恰当的治疗和不恰当的预期，使患者更加失望，预后更差。

基础及临床研究均显示中枢机制的激活是下列现象的结果：当一个器官受 到伤害时，可以在该器官部位产生非伤害性感觉或超过正常程度的伤害性 感觉，并且这种感觉可能出现在其它的器官或肌肉。

这可以解释为什么许多患者同时存在多个器官的症状，比如，患有膀胱疼 痛综合征的患者可能存在肌肉扳机点及直肠敏感化（直肠激惹综合征）的 现象。这些部位一旦被激发，中枢神经系统将出现长时程电位。
自主神经反应不常见
疼痛定位准确很少有牵涉痛 痛觉超敏的部位准确 高密度，广动力神经纤维
两种纤维编码，分别为负责传递伤害感受性信号 的纤维和传递正常感觉的纤维。在没有中枢敏化 时，痛觉是由C纤维和Aδ纤维传递的。
很少有证据表明存在静默纤维
中枢机制 功能异常 中枢路径
与痛觉超敏和痛觉过敏相关
躯体疼痛与躯体功能障碍有关 传统疼痛路径



阴囊疼痛综合征

单纯的睾丸疼痛且不伴有明确病因可以被明确地诊断 为慢性内脏疼痛。但必须排除睾丸的牵涉痛，如内收 肌止点炎，或来自于脊柱的疾病。 包括或不包括神经根病变的胸部病理改变同样可能引 起睾丸牵涉痛。 睾丸疼痛综合征相关研究很少，因此发病率不详。大 多数信息源自于输精管切除术后，该手术后睾丸痛发 生率约19%。该病在年轻人中发病率更高。

AMPA 受体(α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionic acid receptor, α-氨 基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体，AMPAR)介导中枢神经系统快速兴奋性突触传递，其 在突触后膜的动态表达与长时程增强、长时程抑制的诱发和维持有关，参与调节学习记忆活 动。 NMDA受体(N-methyl-D-aspartic acid receptor)即为N-甲基-D-天冬氨酸受体，是离子型谷 氨酸受体的一个亚型
业人员（如，护士、医生、心理医生、理疗师）的配合，对症治
疗最大的收益是避免功能丧失和提高生活质量。
多学科协作治疗是许多疾病的标准治疗手段，也应该成为“慢性
盆腔疼痛综合征”的标准治疗方法。
本书对下列观点提出质疑：

EAU(欧洲泌尿学会)观点：

存在明确病理改变的疾病称为：“well-defined” conditions；
前列腺疼痛综合征

发生于男性盆腔深部的疼痛，通常被认为是“前列腺炎”尽管缺 乏感染的证据，甚至于前列腺液检查也没发现感染的迹象。 NIH关于前列腺炎分类标准包括：伴有或不伴有感染的前列腺疼痛， 这一标准更混淆了人们对“前列腺炎”的理解。除了疼痛之外患 者还伴有：尿急（排除感觉障碍所致的情况），尿频（继发于尿 急），尿等待和尿流不畅。 疾病的人口学特点。前列腺炎在50岁以下的人群中更常见，尽管 在大于74岁人群中可能出现第二个高峰。 按照“NIH前列腺炎症状指数”标准进行诊断，约9.7%的男性有 “慢性前列腺炎样”症状。该指数包括尿路刺激或梗阻症状，同 时包括生活质量监测。

诱发因素包括多种情况。局部感染，如膀胱感染，能引起局部肌肉痉挛
及继发性肌肉疼痛。肾结石与骶棘肌痛觉过敏相关。爆发性疼痛可能与
轻微的肌肉拉伤或明显的运动性损伤有关。某种体位对不同肌肉有不同 影响，因此不同姿势可能使疼痛加重或缓解。张力或牵拉可能是盆腔肌
肉痛的始动因素和维持因素。
盆腔肌肉疼痛综合征
以下是盆腔疼痛综合征的例子：

机制——肌肉和盆腔痛

与其它疼痛综合征一样，肌肉压痛及扳机点也是泌尿生殖器疼痛综合征 的原因之一。中枢机制是肌肉产生痛觉超敏的重要因素。参与的肌肉可 能包括骶棘肌、腹部及盆腔肌肉。下肢及胸部肌肉是否参与尚不明确。
疼痛位于扳机点，多以牵涉痛的模式参与。当肌肉在骨骼的附Βιβλιοθήκη Baidu点处出
现炎症时（内收肌炎）或有滑囊炎时同样存在扳机点，注意鉴别。

言外之意，无明确病理改变的疾病，即本章所谈论的“pelvic
pain syndromes”之类的疾病就应该被称为“poorly defined”

而事实上通过我们对神经病性疼痛的机制及中枢敏化发展情况的了
解，我们清楚把这些情况称为“poorly defined”是不合适的。正 如同把“间质性膀胱炎”之类的疾病称为 “confusable diseases”