STEMI溶栓共识徐亚伟

VIENNA STEMI登记研究: 治疗延误
PCI治疗
溶栓治疗
NRMI 2: Primary PCI Doorto-Balloon Time vs. Mortality
MV Adjusted Odds of Death
2.2
P=0.01 P=0.0007 P=0.0003
1.8
1.62 1.61
1. 符合溶栓适应证及无禁忌证的STEMI患者 2. 不具备24小时急诊PCI治疗条件，也不能及时转院（到
达首诊医院-转运医院时间>90min） 3. 具备24小时急诊PCI治疗条件，病人就诊早----发病
Cases per Year
NRMI 2, 3, 4注册研究
192509例，645医院，1994-2003年
2.0
PCI better
1.5 1.25 1.0 0.8
DB延长是延误的主要 因素，而非DN减少
PCI better
Thrombolysis better
溶栓治疗死亡的比值比
0.5 60
*DB=door-to-balloon-time **DN=door-to-needle-time
PCI医院的规模与死亡率
MV Adjusted Odds of Death
1.2Fra Baidu bibliotek
NRMI-2
1
0.8
0.86
0.6
P=0.033
0.67
0.4
P=0.0001
0.2
N=4,740
0
14,078
8,262
<12
12-36
>36
Hospital Volume of Primary Angioplasty
75 90 105 114
Thrombolysis better 135 150 165 180
PCI相关的延误(DB* – DN**) （分钟）
Pinto et al. Circulation 2006; 114: 2019−2025.
溶栓 vs 直接 PCI
溶栓
• 血流TIMI 3 比例60% • 再梗死发生率 ~ 4% • 卒中总发生率 ~ 2% • ICH发生率 <1%
急性ST段抬高心肌梗死溶栓适应证
➢ STEMI症状出现12小时内，心电图两个胸前相邻导联 ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV或新出 现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者
➢ STEMI症状出现12至24小时内，而且仍然有缺血症状 以及心电图仍然有ST段抬高
溶栓治疗首选条件（2008）
AP = anterior papillary muscle PP = posterior papillary muscle
治疗延迟--死亡率获益减少
50
47%
40
30
20
10
0 <1
-10
-20
GISSI溶栓研究结果
23% 17% 11%
<3
3-6
6-9
时间（小时）
after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397
《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗中国专家共识》 2009年更新版
及溶栓后择期PCI新定义
心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组 同济大学附属第十人民医院 上海市第十人民医院 徐亚伟 MD. FACC
溶栓共识(发排)-20090610.doc
STEMI溶栓治疗的目标与现状 溶栓？介入？时间的管理？ 中国专家共识（2009修订版）重点更新
• 任何地点(院前) • 任何时间 • 所有医生 • 无时间延迟 • 大规模临床试验证实
直接PCI
• 血流TIMI 3 比例80-90% • 再梗死发生率 <2% • 卒中总发生率 ~ 1% • ICH发生率 ~0.2%
• 受导管室数量限制 • 白天与夜晚 • 有经验的手术小组 • 时间延迟 (> 1h)
STEMI溶栓治疗的目标与现状 溶栓？介入？时间的管理？ 中国专家共识（2009修订版）重点更新
STEMI治疗目标
恢复心肌水平再灌注 尽早、完全、持久
限制梗死面积
保护LV功能
避免心力衰竭和 解决残余狭窄 心源性休克
降低死亡率改善预后
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II-117-II-134. Schröder R, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26:1657-1664.
溶栓还是介入？
STEMI患者再灌注策略的选择
评价时间和风险
症状发作时间 STEMI的风险 溶栓的风险
PCI的延误
时间就是心肌 ，时间就是生命
AP
AP
AP
PP
40 minutes
PP
3 hours
PP
96 hours
正常 缺血 坏死
R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36
1.4
1.41
1.14 1.15
1
0.6
0.2
0-60
n = 2,230
61-90
5,734
91-120 121-150 151-180
6,616
4,461
2,627
>180
5,412
Door-to-Balloon Time (minutes)
TIME TO REP IS AS IMPORTANT FOR PCI AS IT IS FOR LYSIS
急诊PCI的准入标准 (ACC/AHA)
从就诊至球囊扩张的时间在90分钟之内完成 术者年PCI数量>75例 导管室年PCI数量>200例，直接PCI>36例 有心外科支持
溶栓治疗过时了吗
？？？？
NO !!!!
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再灌注治疗的变化趋势
Heart 2005;91;882-888
CREATE中国研究
2001年7月-2004年7月,症状<12小时内STEMI
未再灌注, 36.10%
溶栓, 52.50%
PCI, 11.50% CABG, 0.10%
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到达-治疗时间对死亡率的影响
80
“黄金1小时”：非线性关系
如果在症状发生一小时内治疗，每
60
1000例患者有 65例患者被挽救!
绝对获益/每治疗1,000 例患者
40
20
0
0
3
6
9
12
15
18
21
24
治疗延迟时间（小时）
Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771–775.