内科课件---肺血栓栓塞症
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（venous thromboembolism，VTE）
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
静脉栓塞疾病
Post phlebitic disease
流行病学
– 发病率分析
• 国际 • 国内
– 临床漏诊与误诊情况分析 – 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 – 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
病理与病理生理
病理与病理生理
• PTE的血栓来源
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
DVT与PTE
PTE所致 患者死亡， 尸检中常 可见下肢 DVT
病理与病理生理
• 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧； – 下肺多于上肺，右侧多于左侧
—— 缘何多发？
——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
–V/Q比例失调，肺泡死腔增加 –支气管痉挛 –肺表面活性物质减少 –肺不张/出血性肺不张 –肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？ –胸腔积液 –氧合功能障碍 –通气过度或通气不足
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
临床征象与诊断
• 体征
– 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 发热（43％） – 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） – 呼吸音减低 – 胸腔积液的相应体征（24%—30%） – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
Example of a high probability scan
Angiogram Anatomy
http://www9.biostr.washington.edu/da.html
临床征象与诊断
• 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
Βιβλιοθήκη Baidu
• 肺动脉造影（CPA）
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
ECG 示SIQIIITIII
• Westermark's sign
左肺动
• 继发性：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
危险因素
• 原发性 抗凝血酶缺乏 症 血栓调节蛋白 抗心肌碱脂抗体 量 蛋白C缺乏 纤溶酶原缺乏
蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏
先天性异常纤维蛋白原血
VTE的因素(1)
• 血管壁的损伤
• 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成;
• 但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成。
VTE的因素(2)
• 血液性质的改变----血液的高凝状态
• 先天性因素 抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺 乏症等
高半胱氨酸血症 纤溶酶原激活抑制剂过
前凝血酶20210A 突变 V Leiden因子（APC-R） 异常纤溶酶原血症
危险因素
• 继发性 创伤/骨折 高龄 吸烟 慢性静脉机能不全 肾病综合症
血小板异常 恶性肿瘤±化疗 心力衰竭 口服避孕药
卒中 中心静脉导管
妊娠/产后期 克隆氏病
粘滞性过高
外科手术 肥胖 长途旅行 假体表面
——影响临床过程与结果
临床征象与诊断
• 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） • 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
肺血栓栓塞症
• 概念 • 流行病学 • 危险因素 • 病理生理 • 临床表现 • 诊断 • 临床分型 • 鉴别诊断 • 治疗
授课内容
肺栓塞定义
• 肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内 源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起的肺循环障碍的临床病理生理综合 症。
名词与定义
• 获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→ 凝血机制亢进
VTE的因素(3)
• 血流的改变---血流缓慢
长期卧床 局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿 瘤等压迫
危险因素
• 原发性：遗传变异引起
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
——关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 心肌梗塞的可能性 – 瓣膜功能状态异常 – 卵圆孔开放问题
脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
CTA：
CT S.I. Findings
BIDMC PACS
Emboli
完全型充盈缺损
轨道征
V/Q: Normal vs. Abnormal
Cardiac border
Perfusion Defects
Diaphragmatic border
Example of a normal scan
• 肺动脉原位血栓形成
（in situ pulmonary thrombosis）
静脉栓塞疾病
Post phlebitic disease
流行病学
– 发病率分析
• 国际 • 国内
– 临床漏诊与误诊情况分析 – 临床治疗情况分析：抗凝，溶栓 – 若及时治疗，死亡率由30%→8-%
病理与病理生理
病理与病理生理
• PTE的血栓来源
– 下腔静脉径路：最多见 – 上腔静脉径路：有增多 – 右心腔
DVT与PTE
PTE所致 患者死亡， 尸检中常 可见下肢 DVT
病理与病理生理
• 栓塞部位
– 多发多于单发, 双侧多于单侧； – 下肺多于上肺，右侧多于左侧
—— 缘何多发？
——关于DVT-PTE的发生、发展、溶解的动态观
病理与病理生理
• 对肺及呼吸功能的影响
–V/Q比例失调，肺泡死腔增加 –支气管痉挛 –肺表面活性物质减少 –肺不张/出血性肺不张 –肺梗死——缘何肺梗死不易发生？其意义？ –胸腔积液 –氧合功能障碍 –通气过度或通气不足
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞间隔 基础心肺贮备功能 个体反应差异 血栓溶解快慢
临床征象与诊断
• 体征
– 呼吸急促（70％） – 心动过速（30%－40％） – 血压变化，重者可出现血压下降、休克 – 发热（43％） – 颈静脉充盈或异常搏动（12%） – 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） – 呼吸音减低 – 胸腔积液的相应体征（24%—30%） – P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音
Example of a high probability scan
Angiogram Anatomy
http://www9.biostr.washington.edu/da.html
临床征象与诊断
• 疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征
– 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛
——注意测量双侧大小腿周径
– 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
临床征象与诊断
• 动脉血气分析
• 心电图
• 胸部X线平片
• 超声心动图
• 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值
• 核素肺通气/灌注扫描
• 螺旋/电子束CTPA • 磁共振成像（MRPA）
确诊方法
Βιβλιοθήκη Baidu
• 肺动脉造影（CPA）
ECG 示SIQIIITIII RBBB
I导 II导 III导
ECG 示V1－V4导T波倒置
V1
V2
V3
V4
ECG 示SIQIIITIII
• Westermark's sign
左肺动
• 继发性：继发于某种临床情况
– 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、 制动、高龄、吸烟 、产妇、肾病综合 征……
应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识
危险因素
• 原发性 抗凝血酶缺乏 症 血栓调节蛋白 抗心肌碱脂抗体 量 蛋白C缺乏 纤溶酶原缺乏
蛋白S缺乏 Ⅻ因子缺乏
先天性异常纤维蛋白原血
VTE的因素(1)
• 血管壁的损伤
• 正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成;
• 但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成。
VTE的因素(2)
• 血液性质的改变----血液的高凝状态
• 先天性因素 抗凝物质的缺乏---AT-Ⅲ、蛋白C、S缺 乏症等
高半胱氨酸血症 纤溶酶原激活抑制剂过
前凝血酶20210A 突变 V Leiden因子（APC-R） 异常纤溶酶原血症
危险因素
• 继发性 创伤/骨折 高龄 吸烟 慢性静脉机能不全 肾病综合症
血小板异常 恶性肿瘤±化疗 心力衰竭 口服避孕药
卒中 中心静脉导管
妊娠/产后期 克隆氏病
粘滞性过高
外科手术 肥胖 长途旅行 假体表面
——影响临床过程与结果
临床征象与诊断
• 症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性
– 呼吸困难及气促（80%－90%） – 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）
心绞痛样疼痛（4%－12%） – 晕厥（11%－20%） – 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） – 咯血（11%－30％） – 咳嗽（20%－37％） – 心悸（10%—18％）
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE） • 肺血栓栓塞症
（pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成
（deep venous thrombosis，DVT）
• 静脉血栓栓塞症：DVT+PTE
肺血栓栓塞症
• 概念 • 流行病学 • 危险因素 • 病理生理 • 临床表现 • 诊断 • 临床分型 • 鉴别诊断 • 治疗
授课内容
肺栓塞定义
• 肺栓塞(Pulmonary embolism PE),为内 源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起的肺循环障碍的临床病理生理综合 症。
名词与定义
• 获得性因素 恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病→ 凝血机制亢进
VTE的因素(3)
• 血流的改变---血流缓慢
长期卧床 局部静脉回流障碍---静脉炎、曲张、 肿 瘤等压迫
危险因素
• 原发性：遗传变异引起
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝 血酶缺乏……
病理与病理生理
• 对循环功能的影响
1.对肺循环血流动力学的影响
◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素
——关于肺动脉高压的形成
病理与病理生理
2.对心脏的影响
– 右心后负荷增加 – 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 – 室间隔左移，左心功能受抑制 – 冠脉供血动力学状态改变 – 心肌供氧及氧代谢状态改变 – 心肌梗塞的可能性 – 瓣膜功能状态异常 – 卵圆孔开放问题
脉干内 的血栓 向舌叶 延伸
CTA：
CT S.I. Findings
BIDMC PACS
Emboli
完全型充盈缺损
轨道征
V/Q: Normal vs. Abnormal
Cardiac border
Perfusion Defects
Diaphragmatic border
Example of a normal scan