陈泗林-室上性心动过速的射频消融
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
34
房室结折返性心动过速
房室结在解剖上存在前上组纤维（快径） 与后下组纤维（慢径），且房室结结构复杂形 成的非均一传导易于形成双径路，在一定条件 下诱发AVNRT发作。
35
36
37
38
一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%。
• EKG逆P融于QRS波中或 位于QRS终末，R-P<PR，R-P<70ms。
• 心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导也 呈偏心性或中心性但AV间期缩短
• 心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早，VA 逆传偏心或混合性，V:A 1:1 ≤ 260ms
• 心室S1S2 V-A无递减，S2逆传也呈偏心。
16
心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁道逆传）
• AVRT可由心房、心室刺激诱发和终止 • A.V传导顺序正常 AV>VA、VA>70ms • 逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性 • 心房、心室均可拖带 • 希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能
19
间隔旁道参与AVRT的鉴别
以下几点支持旁道存在： • 室房传导无递减 • 心动过速时，VA间期>70ms • 希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房
或虽不能逆传心房但终止心动过速
20
希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房
21
希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房， 心动过速是旁道逆传阻滞所致
室上性心动过速的射频消融
广东省心血管病研究所 陈泗林
室上性心动过速是临床常见的快 速心律失常。1987年射频消融成功应 用于人体以来，临床应用日益广泛， 已成为室上速首选治疗。下面主要介 绍常见的房室折返和房室结折返心动 过速射频消融。
2
房室旁道并房室折返性心动过速
一、旁道在房室环的分区：通常将三尖瓣环、二尖瓣环 各分6个区。在左前斜透视下，三尖瓣环被看作一个表 盘，希氏束位于12点-1点，冠状窦口位于4点-5点。
靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。
25
左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、 顺行穿间隔法。
26
27
28
右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V—>右 房—>三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、 弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟 转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可 通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。 导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大， 位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。
3
二、显性旁道的心电图定位：V1、I、avL导联分左右。如 V1导联R/S<1，I、avL导联△波正向，则为右侧旁道。如 V1导联R/S>1，I、avL导联△波负向或等电位，则左侧可 能性大，但预测价值不如右侧。
V1△波(+) —> 右侧游离壁
右侧旁道
V1△(-)(±)右侧间隔
Ⅱ avF △波(+) 移行较晚
—> 右前侧壁
Ⅱ △(+) avF △(-)/(±) 移行稍早 —> 右侧壁
Ⅱ avF △(-) 移行较早
—> 右后侧壁
Ⅱ avF △波(+) 移行较晚
—> 右前
Ⅱ △波(+) Ⅲ avF △波负 移行稍早 —> 右中
Ⅲ avF △波(-) 移行较早
—> 右后
4
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(+) —>右侧游离壁。
Ⅱ、Ⅲ、avF △(+)，移行V3—>右前侧壁（11点）
5
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(+) —>右侧游离壁。 Ⅱ △(+)、avF△(-)，移行V3 —V4—>右侧壁（9点） 6
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(+) —>右侧游离壁。
Ⅱ、Ⅲ、avF△(-)，移行V2—>右后侧壁
左侧旁道
Ⅰ avL △(-) avF (+) —> 左前侧壁旁道 左侧壁旁道
Ⅰ avL △(±) avF (-) —> 左后侧壁旁道
Ⅰ avL (+) avF (-) —> 右后、左中间隔
11
V1 R/S>1，I avL △(-) —>左前侧壁（距Cs口5.5cm）。
12
V1 R/S>1， V1△(+) ，I △(+) avL △(-)， avF △(+) —>左侧壁（距Cs口4.5cm）。
22
• 心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最 早A波在H波之前
23
• 心动过速时心室拖带可见心室融合波
24
四、房室旁道的标测与消融：
• 显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波 较体表△提前≥20ms，AV融合。
• 间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。 • 隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，
7
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(-) —>右侧间隔。 Ⅱ、avF△(+)，移行V3 —V4—>右前间隔（希氏束旁）8
ห้องสมุดไป่ตู้
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(-) —>右侧间隔。 Ⅱ△(+)， Ⅲ、avF△(-)，移行V2—>右中间隔（3点）
9
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(-) —>右侧间隔。 Ⅱ、Ⅲ、avF△(-)，移行V2 —>右后间隔 10
激动心房但终止心动过速
17
希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在
18
逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）
• QRS呈完全预激图形 • 游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心 • 逆传A呈中心性 • A:V=1:1 V前无H波 HA>70ms • 心房、心室均可拖带 • 心室起搏 H-A与心动过速H-A一致
13
V1 R/S>1， V1△(+) ，I △(-)， avF △(-) —>左后侧壁（距Cs口3cm）。
14
V1 R/S>1， V1△(+) ，avF △(-) ，I avL △(+)， —>左后间隔（距Cs口1cm）。
15
三、房室旁道的电生理检查
• 显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺 序或呈中心性激动顺序但A.V间期明显缩短
29
右侧显性旁道窦律时靶点图，AV融合V波较体表心电图QRS波提前
30
31
右侧游离壁旁道消融x线影像 32
右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时 标测，首选SVT时标测，可清楚观察H波。H-V、及靶点部 位与希氏束距离。消融也首先SVT时，以防损伤His束， Ⅲ°-AVB。
33
右前间隔旁道心动过速发作心内标测图
房室结折返性心动过速
房室结在解剖上存在前上组纤维（快径） 与后下组纤维（慢径），且房室结结构复杂形 成的非均一传导易于形成双径路，在一定条件 下诱发AVNRT发作。
35
36
37
38
一、AVNRT电生理：普通型（慢-快型）占90%。
• EKG逆P融于QRS波中或 位于QRS终末，R-P<PR，R-P<70ms。
• 心房S1S1/S1S2刺激可增大预激成分，AV传导也 呈偏心性或中心性但AV间期缩短
• 心室S1S1逆A于距旁道最近标测电图处最早，VA 逆传偏心或混合性，V:A 1:1 ≤ 260ms
• 心室S1S2 V-A无递减，S2逆传也呈偏心。
16
心动过速特征：顺向性（房室结前传，旁道逆传）
• AVRT可由心房、心室刺激诱发和终止 • A.V传导顺序正常 AV>VA、VA>70ms • 逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性 • 心房、心室均可拖带 • 希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能
19
间隔旁道参与AVRT的鉴别
以下几点支持旁道存在： • 室房传导无递减 • 心动过速时，VA间期>70ms • 希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房
或虽不能逆传心房但终止心动过速
20
希氏束不应期内心室刺激逆传提前激动心房
21
希氏束不应期内心室RS2刺激终止心动过速但未激动心房， 心动过速是旁道逆传阻滞所致
室上性心动过速的射频消融
广东省心血管病研究所 陈泗林
室上性心动过速是临床常见的快 速心律失常。1987年射频消融成功应 用于人体以来，临床应用日益广泛， 已成为室上速首选治疗。下面主要介 绍常见的房室折返和房室结折返心动 过速射频消融。
2
房室旁道并房室折返性心动过速
一、旁道在房室环的分区：通常将三尖瓣环、二尖瓣环 各分6个区。在左前斜透视下，三尖瓣环被看作一个表 盘，希氏束位于12点-1点，冠状窦口位于4点-5点。
靶点为心房最早逆传激动点，且VA融合处。
25
左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法(瓣下、瓣上)、 顺行穿间隔法。
26
27
28
右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V—>右 房—>三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部、 弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟 转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可 通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。 导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大， 位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。
3
二、显性旁道的心电图定位：V1、I、avL导联分左右。如 V1导联R/S<1，I、avL导联△波正向，则为右侧旁道。如 V1导联R/S>1，I、avL导联△波负向或等电位，则左侧可 能性大，但预测价值不如右侧。
V1△波(+) —> 右侧游离壁
右侧旁道
V1△(-)(±)右侧间隔
Ⅱ avF △波(+) 移行较晚
—> 右前侧壁
Ⅱ △(+) avF △(-)/(±) 移行稍早 —> 右侧壁
Ⅱ avF △(-) 移行较早
—> 右后侧壁
Ⅱ avF △波(+) 移行较晚
—> 右前
Ⅱ △波(+) Ⅲ avF △波负 移行稍早 —> 右中
Ⅲ avF △波(-) 移行较早
—> 右后
4
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(+) —>右侧游离壁。
Ⅱ、Ⅲ、avF △(+)，移行V3—>右前侧壁（11点）
5
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(+) —>右侧游离壁。 Ⅱ △(+)、avF△(-)，移行V3 —V4—>右侧壁（9点） 6
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(+) —>右侧游离壁。
Ⅱ、Ⅲ、avF△(-)，移行V2—>右后侧壁
左侧旁道
Ⅰ avL △(-) avF (+) —> 左前侧壁旁道 左侧壁旁道
Ⅰ avL △(±) avF (-) —> 左后侧壁旁道
Ⅰ avL (+) avF (-) —> 右后、左中间隔
11
V1 R/S>1，I avL △(-) —>左前侧壁（距Cs口5.5cm）。
12
V1 R/S>1， V1△(+) ，I △(+) avL △(-)， avF △(+) —>左侧壁（距Cs口4.5cm）。
22
• 心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位逆行最 早A波在H波之前
23
• 心动过速时心室拖带可见心室融合波
24
四、房室旁道的标测与消融：
• 显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波 较体表△提前≥20ms，AV融合。
• 间歇显性旁道可以心房起搏增大预激成分。 • 隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，
7
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(-) —>右侧间隔。 Ⅱ、avF△(+)，移行V3 —V4—>右前间隔（希氏束旁）8
ห้องสมุดไป่ตู้
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(-) —>右侧间隔。 Ⅱ△(+)， Ⅲ、avF△(-)，移行V2—>右中间隔（3点）
9
V1 R/S<1，I avL △(+) V1△(-) —>右侧间隔。 Ⅱ、Ⅲ、avF△(-)，移行V2 —>右后间隔 10
激动心房但终止心动过速
17
希氏束不应期RS2刺激提前激动心房证实房室旁道存在
18
逆向型AVRT（旁道前传、房室结逆传）
• QRS呈完全预激图形 • 游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心 • 逆传A呈中心性 • A:V=1:1 V前无H波 HA>70ms • 心房、心室均可拖带 • 心室起搏 H-A与心动过速H-A一致
13
V1 R/S>1， V1△(+) ，I △(-)， avF △(-) —>左后侧壁（距Cs口3cm）。
14
V1 R/S>1， V1△(+) ，avF △(-) ，I avL △(+)， —>左后间隔（距Cs口1cm）。
15
三、房室旁道的电生理检查
• 显性房室旁道窦性心律时呈偏心性心室激动顺 序或呈中心性激动顺序但A.V间期明显缩短
29
右侧显性旁道窦律时靶点图，AV融合V波较体表心电图QRS波提前
30
31
右侧游离壁旁道消融x线影像 32
右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时 标测，首选SVT时标测，可清楚观察H波。H-V、及靶点部 位与希氏束距离。消融也首先SVT时，以防损伤His束， Ⅲ°-AVB。
33
右前间隔旁道心动过速发作心内标测图