急心肌梗死与心源性猝死

发生机制
• Wilmalaratna认为墓碑样ST段抬高可能代表急性心梗的超 急性期，表示缺血发作后广泛而快速的心肌损害，同时与再 灌注多形性VT相关。
• Huang报告墓碑样ST段抬高患者左室功能降低，死亡率升 高。
பைடு நூலகம்• Guo认为墓碑样ST段抬高与前壁而不是下壁心梗更相关， 冠脉造影显示LAD有严重堵塞，大多数在近端，常累及LCX，
急性心肌梗死与心源性猝死
Acute Myocardial Infarction and Sudden Cardiac Death
北京大学第三医院 郭静萱
一： 猝死定义和流行病学
猝死定义：各种原因引发的急性症状出现1h内的 死亡。 (2006 指南)
心脏性猝死占总死亡的13%
猝死与总死亡率
心脏性猝死是美国死亡的主要原因
300,000
250,000
200,000
150,000
100,000
50,000
0
艾滋I 病
乳腺癌
肺癌
卒中
心脏性猝死
人类猝死的主要原因是心源性猝死
Framingham长达26年的前瞻 性研究结果表明，猝死中 75%为心性猝死。说明心性 猝死是人类生命的直接杀手 美国每年猝死人数近35万， 平均存活率仅5％
TWA－ TWA＋
LVEF≥40% LVEF＜40%
TWA与LVEF，以及两者 联合预测终点事件
TWA－ LVEF≥40% TWA＋ LVEF＜40%
结论
• TWA反映心肌细胞复极离散程度的内在本质, 是对心梗后发生猝死进行危险分层的强有力的 评价工具,也是判断心梗患者预后的有效指标。
巨“R波”综合征
•心电图特点： ST段显著抬高与R波、T波融合成单向
曲线，顶峰尖耸位于R波的下降支，ST段呈下斜型
溶栓前心电图出现巨R波
巨R波综合征
急性前壁、下壁心梗
心电学杂志, 2005, 24(3): 171
（二） 动态心电图
Class I： 1 检测心律失常，QT间期，TWA，ST变化，评价治
2 巨R波综合征
•1993年，Madias首次提出“巨R波形”（giant R waves syndrome，GRWS）ST段抬高的概念。 •GRWS常见于心肌梗死超急性期，尤其是前壁心肌 梗死，偶见于下壁心肌梗死。
•此外，还可见于心肌急性严重缺血时如不稳定型心 绞痛、变异型心绞痛、运动负荷试验、心房起搏及 PTCA术中。
缺少足够的侧支循环及冠脉的弥漫性病变加重缺血，导致
急性心梗和墓碑样ST段抬高。
Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496. Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276
2000～2002年，207例ST段抬高、伴胸痛＜12小时的MI患者。
室性早搏及明显的T 波电交替诱发尖端扭转性室速(TDP)
834例心梗后患者平均随访25个月，TWA阳性患者心源性 猝死的危险性是阴性患者的11. 4倍，其灵敏度及特异度均 超过LVEF、 VLP和出现NSVT等其它无创的检测手段。
J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 207–17
Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280
结论
•墓碑样ST段抬高见于1/4的STEMI患者。 •该心电图表现与死亡、心衰发生、VF增加、LVEF 降低有关。
Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280
*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes
心肌梗死与心源性猝死
75％心脏性猝死患者既往有心肌梗死病史
心肌梗死的患者猝死的几率是正常人群 的4-6倍
1American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002.
疗效果 2 发现与症状相关的心律失常 3 传统方法有限，高度怀疑心律失常时可考虑应用植
入性HOLTER
（三）T波电交替 (TWA)
•T波电交替(TWA)系心电图上T波振幅与方向发生周期性改变， 在胸导联上表现较明显。
• TWA过去认为是非特异性改变，近年来发现肉眼可见的心 室复极异常与某些病理情况下 (如心肌缺血、 Prinzmetal’s 心绞痛、电解质异常、长QT综合征等) 室性心律失常甚至猝 死的易感性增加相关，故有人称TWA是室性心律失常的先 兆。
•Wilmalaratna首先提出该心电图表现有预后价值
➢6例墓碑样ST段抬高患者，4例于7天内死亡
Wimalaratna HS. Lancet, 1993, 342: 496. Sinha MK. Postgrad Med J, 2004, 80: 276.
墓碑样ST段抬高
Kukla P. Kardiologia Polska, 2006, 64: 275-280
二：识别心肌梗死后心源性猝死 的高危因素
（一）静息心电图改变
1 墓碑样（tombstone）ST段抬高
墓碑样ST段抬高是AMI时的一种特殊心电图表现
➢R波消失或振幅低、 ＜0.04 s ➢ST段弓背上抬，与R波降肢或QRS/QR波升肢融合 ➢抬高的ST段顶点高于R波 ➢弓背上抬的ST段与随后的T波升肢融合
心源性猝死绝大多数为心律失 常性猝死
12% 其他心脏原因
88% 心律失常
. Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101
冠心病是心源性猝死的主要病因
5% 其他* 15%心肌病
80% 冠心病
冠心病已成为西方国家发生心脏性猝死的主要病因
Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.