子宫下段剖宫产

铺巾
1.用四块无菌巾，内折少许，铺盖在拟定切口四周，反折 部靠近切口。普巾后手术野皮肤暴露不要过于宽大。 2.先铺术者对侧或患者会阴侧无菌巾，最后铺靠近术者侧 无菌巾。 3.穿好手术衣，戴好手套后在助手协助下铺中单。 4.铺大单时，先将洞口对准拟定切口，然后将大单头端盖 过麻醉架，两侧和足端下垂超过手术台边30cm。 ps：铺中单和大单时，将手卷在单中铺开，避免接触有菌 区域。手术巾可以向外移动，不可向内移动。
（十六）、关腹
4. 以 2-0 号可吸收线间断缝合皮下脂肪。离线结1mm处 剪线。 5. 以 4-0 薇乔可吸收线皮内缝合或 1 号丝线间断缝合皮 肤。但产程延长的产妇最好不选用皮内缝合法（医用粘 合胶）。 6. 切口覆盖纱布，按压宫底，挤出宫腔内积血。
七、注意事项
1.切开皮肤及皮下脂肪时不要用力过大，要逐层切开，以防误切子宫损 伤胎儿。 2.要使皮下组织与皮肤切口等大，避免外大内小。 3.充分估计腹壁厚度，不可用力过猛一刀直入腹腔，甚至误切子宫、损 伤胎儿。 4.打开腹膜时，注意避免损伤肠管和膀胱。对产程时间长、子宫下段伸 长的产妇，膀胱可随子宫下段扩张而升高，肠管亦因胀气而移向子宫前 方，在切开腹膜时，必须辨认清楚。
（一）、切开腹壁
1、选取切口：下腹部横切口一般采用 Pfannenstiel 切口（半月形腹壁横沟
），即耻骨上两横指（3cm）的浅弧形切口，长约 12-13 cm。（以有齿镊
钳夹前正中线与耻骨上3cm交点皮肤做标记，分别予四指宽度作为两侧宽 度做标记，保证3点在同一水平线上。）
2、切开皮肤、脂肪层，（执刀方法：执弓法，执笔法，抓持法。切开皮肤
4把 Allis 钳夹切口上下缘及左右角2cm（钳夹下缘时避 免钳夹住膀胱）。钳夹切口完成后，子宫肌壁注射缩宫 素 l0 U。与此同时，助手吸净宫腔羊水及血液。（我科 ：常规子宫肌壁注射缩宫素 20 U，注射时记得回抽无血 液，再注射）
（十）、娩出胎盘
给予宫缩剂后，不要急于徒手剥离胎盘， 耐心等待胎盘自 然剥离后牵引（一边向一个方向旋转，一边牵引）娩出，以 减少出血量。娩胎盘时要注意胎膜是否完整，特别注意子宫 切口边缘及宫颈内口上方有无胎膜残留。
原则：垂直进刀、水平走刀、垂直出刀。要求用力均匀，皮肤和皮下组织
一次切开，避免多次切割和斜切）。
（一）、切开腹壁
3、在中线两侧筋膜（腹直肌前鞘）各切一小口，钝头弯剪
沿皮肤切口弧度向两侧稍剪开筋膜（剪刀尖应上翘，勿损伤
筋膜下方的肌肉组织）。助手用手帮忙提起撑开已被分离前
鞘，以便剪开助手侧前鞘。同理助手剪开术者侧前鞘。
（四）、切开子宫
将子宫扶正，子宫切口选在子 宫下段上缘下2-3 cm处。 确定中线后，用手术刀轻轻划 出一个2 cm的下凹的弧形切口。 第一刀划下之后的每一次划刀都要 用另一只手的食指掠过切口，以便 看清子宫肌层的层次，评估剩余肌 层厚度。
（五）、人工破膜
术者用弯钳（钳尖朝上）戳破 胎膜，吸尽羊水（助手握持吸 引器采用执笔式）。所有金属 器械全撤离手术台。不急于娩 出胎头。
可用有齿卵圆钳伸入宫腔悬空钳夹清除之。用有齿卵
圆钳向宫颈扩开宫颈内口（卵圆钳因接触有菌环境，
予以丢弃）。
（十三）、缝合子宫切口
用1-0薇乔（VICRYL Plus)可吸收 线，第一层从术者对侧开始，先 用两把Allis 钳夹好切口顶部，在 其外侧 0. 5-l cm 作「8」字缝合 后，打结6次，不剪断缝线，然后 全层连续缝合至术者侧（助手帮 助拽线及控制间距），最后一针 扣锁缝合，也要超出角部 0.5-l cm，距离线结2cm处剪断缝线。 缝合打第一个结时，助手用中弯 帮助固定结点，保持张力。
子宫下段剖宫产术
（主讲手术操作） 刘盼 规陪医师
剖宫产术（cesarean section）是经腹切开 完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物 的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎 术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹 产术。子宫下段剖宫产术为当前产科临床常 规的剖宫产术式。
手术者术前准备
（十五）、探查
切口缝合后如有出血应再单独缝合止血。清理腹腔内 积血及羊水，探查双侧附件（用手由子宫上方伸向子 宫后方，沿左右侧依次暴露附件），将子宫扳成前位， 并将肠管、大网膜推至子宫后部而使子宫保持前倾功 能位，清点纱布器械无误后关腹。赛必妥涂布盆腔预 防粘连。
（十六）、关腹
1. 以 2-0 薇乔可吸收线或 1 号丝线连续缝合腹膜（或 荷包缝合）。剪线0.5cm 2. 检查、止血，以 2-0 薇乔可吸收线或 4 号丝线间断 缝合腹直肌 2-3 针。剪线0.5cm 3. 以 2-0 薇乔可吸收线或 4 号丝线间断或连续缝合腹 直肌前鞘。剪线0.5cm，拽线要紧。
右手插入右侧手套内，最后将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣的袖口上。
手术步骤
（一）切开腹壁。 （三）检查子宫位置显露子宫下段。 （五）扩大子宫下段切开。 （七）娩出胎头。 （九）钳夹止血、促子宫收缩。 （十一）检查胎盘是否完整。 （十三）缝合子宫切口。 膜 （十五）探查。 （二）打开腹腔。 （四）切开子宫。 （六）人工破膜。 （八）娩出胎体。 （十）娩出胎盘。 （十二）擦拭宫腔。 （十四）缝合子宫膀胱反折腹 （十六）关腹。
（八）、娩出胎体
术者将胎儿置于头低位，用 吸痰管吸出胎儿口鼻及咽部 黏液和羊水，当确认呼吸道 通畅而仍未啼哭时，可用手 轻拍新生儿足底，新生儿大 声啼哭后，助手用两把血管 钳夹住一段来自百度文库带从中间剪断， 胎儿交台下人员处理。
（九）、钳夹止血、促子宫收缩
胎儿娩出后，予缩宫素 10 U 入液以预防产后出血。
4、并用钝头弯剪剪断筋膜与腹白线粘连。同法用 Aliis 提 起筋膜下切缘并分离锥状肌。术者和助手用弯钳暴露上缘。 5、钝性分离两侧腹直肌，暴露腹膜。术者和助手用弯钳暴 露下缘。
（二）、打开腹腔
1、用 弯钳轻轻提起腹膜，先用刀切开一小孔或用弯钳打洞，再用剪 刀向两侧各横向剪开1-2cm，左右撕开腹膜。 2、术者和助手双手重叠放入腹腔，提起两侧腹壁和腹膜，向两侧牵 拉以扩大腹壁和腹膜切口。用力应均匀、缓慢、逐渐增强。此时术 者应评估腹壁切口各层大小（约12cm）是否能顺利娩出胎儿，必要 时扩大切口。
手术区皮肤消毒
1.站在患者右侧，一手端盛有碘伏棉球的换药碗，另一手持卵圆 钳。 2.皮肤消毒过程中，一直保持卵圆钳头端低于握持端。 3.以手术切口为中心，由内向外，自上而下，消毒皮肤2-3遍(上 至剑突水平，下至大腿上、中1/3交界处，两侧达腋中线)。 4.消毒中每一次涂擦之间不留空白区。 5.后一遍消毒均不超过前一遍的消毒范围。
（十四）、缝合返折腹膜
用血管钳提起腹膜返折，仔细检查子宫切缘缝合口， 特别是两角及膀胱剥离面有无出血，予以彻底止血并 清除凝血块，然后以用1-0薇乔（VICRYL Plus)可吸 收线连续缝合腹膜反折。进针点与肌层错开0.5cm， 并勾带浅层肌肉。线结拽紧时，将折返盖住肌层。 缝合原则：距离切口0.5cm垂直进针出针，进针间距 1cm。
（六）、扩大子宫下段切开
再钝性撕开或锐性剪开扩大切 口至长10-12cm。
（七）、娩出胎头
术者以右手进入宫腔，四 指从胎头侧方越过头顶到 达胎头后方，托胎头于掌 心，手掌要达到枕额周径 平面；
（七）、娩出胎头
术者手指以盆底为支点，屈 肘向上向孕妇足方用力，同 时助手左手向上向孕妇头方 提起子宫切缘上份，右手在 宫底加压（助手踩在踏脚凳 上双手握拳推压宫底），利 用杠杆原理缓慢将胎头娩出 子宫切口。
（三）、检查子宫位置、显露子宫下段
观察子宫下段旋转方向，形 成情况，看清子宫膀胱腹膜反 折（子宫下段上缘标志）和膀 胱位置。耻骨上放置腹腔拉钩 ，充分暴露子宫下段。或使用 子宫保护套（胎先露过低时禁 用）。
（三）、检查子宫位置、显露子宫下段
推离膀胱：弯钳提起膀胱子 宫返折腹膜，弧形剪开，用手 指钝性分离10-12cm，下推膀胱 4-5cm使子宫下段充分暴露。
1.更换洗手衣裤和鞋，内衣的衣领和袖口卷入洗手衣内
2.带好无菌帽子和口罩，罩住鼻孔，盖住头发
3.修剪指甲
4.臂部有化脓性感染，不参加手术
手臂消毒法
• 肥皂刷手法： –用肥皂做一般的洗手。 –用无菌毛刷蘸肥皂水刷洗手和 臂，从手指尖到肘上10cm处， 两臂交替刷洗，特别注意甲缘、 甲沟、指蹼等处的刷洗。 –擦干（擦过肘部的毛巾不能再 接触手和前臂） –浸泡（抹消毒液)
八、术后处理
4.预防感染 有感染的产妇作细菌培养后选用敏感抗生素和抗厌氧菌抗生素，适 当延长使用的天数。迄今尚无统一看法，应根据产妇的情况如术前 肛门指检或阴道检查的次数、产程长短、胎膜早破、有无并发症等 来决定是否应用。若需用药，则主张选用广谱抗生素，要求量足、 疗程短、且在术前即用第一次，维持2～3d即可。 5.留置尿管 原则上术后可不必留置尿管，必要时酌情留置12～24h。
穿无菌手术衣
（1）从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，在手术间内找 一较空旷的地方穿衣。先认准衣领，用双手提起衣领的两角，充分抖 开手术衣，注意勿将手术衣外面对着自己。
（2）看准袖筒的入口，将衣服轻轻抛起，双手迅速同时伸入袖筒
内，两臂向前平举伸直，此时由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可
伸出袖口。
谢谢！
娩出胎儿的技巧
• 单臀先露的娩臀要点： 撬起法： 术者一手顺胎背侧进入宫腔，到达胎臀的下后方，然后向 子宫切口处上撬，撬起的同时另一手持续向下推压子宫底 （或由助手向下持续推压子宫底）助胎臀自子宫切口娩出
（3）由巡回护士在背后协助系好腰带和后面的衣带。
戴无菌手套
（1）穿好手术衣后，再取无菌手套一副。
（2）取手套时只能捏住手套口的翻折部，不能用手接触手套外面。
（3）对好两只手套，使两只手套的拇指对向前方并靠拢。右手提起
手套，左手插入手套内，并使各手指尽量深地插入相应指筒末端。再将已
戴手套的左手指插入右侧手套口翻折部之下，将右侧手套拿稳，然后再将
（七）、娩出胎头
若胎头娩出发现脐带绕颈I 周且较松时，可用手将脐带 顺胎肩推上或从胎头退下， 若脐带绕颈过紧或绕颈II周 及以上，应快速松解脐带， 立刻用两把血管钳夹住一段 脐带从中间剪断，注意不要 伤及胎儿颈部。
（八）、娩出胎体
胎头娩出后，术者立即用拇 食指自鼻根向下颏挤压胎儿 口、鼻腔中液体；继而助手 继续向下推宫底，主刀向下 轻压胎儿颈部娩出前肩、再 托胎颈向上使后肩和躯干 （按照阴式分娩机制）。
七、注意事项
5.切开子宫壁时不可用力下压，以免伤及胎体。 6.刺破胎膜后要及时吸尽羊水、夹住开放血窦，以防羊水栓塞。 7.臀位或横位自子宫切口牵出胎头时，不可过猛，以防因外界压力要 减发生胎儿脑血管突然扩张、破裂、出血。 8.缝合子宫切口时，不可过密或过稀，仔细辨别解剖关系，不要将宫 体后壁与下段交界处皱折误认为子宫切缘而错误缝合关闭宫腔。 9.在缝合过程中，要注意倾听患者主诉，密切观察子宫收缩情况及出 血情况。若患者诉胸闷、呼吸困难应警惕羊水栓塞可能；若子宫收缩 欠佳，应及时予按摩子宫，必要时静脉加用缩宫素等。
八、术后处理
1.一般处理 连续硬膜外麻醉者，术后6～8小时去枕平卧，腹部伤口处压砂袋预防伤口渗血。除 观察体温、脉搏、呼吸及血压外，特别要注意阴道流血及腹部伤口情况，定时按摩 子宫，促进宫缩，压出宫腔积血。 2.促进宫缩 对于产后子宫收缩不良者，给予宫缩剂治疗。术后输液时，每日应用缩宫素20U， 连续2～3d，对改善子宫收缩、促进术后恢复和减少出血均有利。 3.输液 手术后一般不需禁食，但在肛门尚未排气前暂进流质饮食，故需适量补液。排气后 改进半流质，酌情决定是否输液。无异常出血者术后第一天补足手术消耗及禁食的 生理需要量，第二、三天除输注抗生素需要量外，不予额外补液。
（十一）、检查胎盘是否完整
胎盘娩出后，检查胎 盘胎膜是否完整。先检查 胎盘母体面胎盘小叶有无 缺损，然后将胎盘提起， 检查胎膜是否完整，再检 查胎盘胎儿面边缘有无血 管断裂，能够及时发现副 胎盘。
（十二）、擦拭宫腔、扩开宫颈
并用卵圆钳钳夹干纱布块擦拭宫腔3次，助手按压固
定宫底，并协助洗净血液与羊水。蜕膜组织过多者，