产科输血

产妇输血原则
AABB推荐限制性输血策略： 非手术患者Hb≤70g/L 手术患者Hb＜80g/L 宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L 大出血产妇Hb＜100g/L
红细胞输注的最新原则
个体化 达到安全剂量即可 尽量避免给孕妇输血
慢性贫血孕妇
应查明贫血原因 只要能采用替代手段，就不要输血 不主张使用EPO 重度贫血时需输注红细胞，输血前务必进 行抗体筛查试验 重度贫血孕妇需进行评估，能否继续妊娠
产后出血原因
70%是宫缩乏力 10%是软产道损伤 10%是胎盘滞留 1%是凝血功能障碍 其他 输血治疗从来都只是辅助手段，止血才是 最重要的
对失血的估计
目测法很不准确，经常低估 如果收缩压下降，失血量＞1000ml Hb测定 综合判断 凝血功能及D-二聚体的动态测定
病例3
术中输血情况：红细胞19.5U 血浆1700ml 1个治疗量机采血小板 冷沉淀6U 纤维蛋白原1g
病例3
病情无好转，小便只有200ml，转院 转院首次病程记录：昏迷，无自主呼吸， 对光反射消失，全身大片青紫，会阴侧切 处活动性流血 转院后反复输注红细胞、血浆、冷沉淀 直至血小板3×109/L，才申请一袋血小板 转院后8天死亡
失血对孕产妇凝血因子的影响
羊水有强烈的促凝作用 胎膜已破、宫缩过强、胎盘早剥、前置胎 盘、子宫钳刮术、羊水穿刺术、剖宫产等 使羊水进入母体血液 激活外源性凝血系统，消耗及降解大量血 小板及凝血因子 迅速激活纤溶系统，大量纤维蛋白原降解 血液迅速转入低凝或不凝状态
一些凝血因子的特性
FFP的应用指征
PT、APTT＞1.5倍 INR ＞1.5 ≥20U红细胞，尽早用FFP AT-Ⅲ的代用品 创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固
冷沉淀（血浆中的精华）
含有Ⅰ、Ⅷ、 ⅩⅢ、vWF 含有Slit蛋白、纤维结合蛋白 是浓缩的凝血因子 主要用于大出血、DIC出血期及低凝期 还用于抗感染治疗 治疗剂量8～12U/次，必要时连续应用
齐鲁医院孕妇死亡案
到达该院后因为无血遭推诿，过了2小时 才开始抢救 又过了1个多小时才与血液中心联系血源 直到大出血发生后8小时才等来血源，然 而已无力回天。
对该案分析
RhD血型是常规检查项目，但紧急抢救时 可除外 RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血 应做子宫切除术 医院应有紧急用血预案
血小板U 39%
红细胞U 27% 红细胞U 血浆U 冷沉淀U 血小板U 冷沉淀U 6% 血浆U 28%
Thank you ！
病例2
产妇，32岁，孕4产2流1，停经39周 产时失血300ml，产后50分钟才观察到阴 道大量流血，约1500ml BP50/30mmHg，血库无血，保守治疗无 效，持续失血2小时后才紧急调血，BP下 降至20/0mmHg 输注红细胞4.5U，血浆550ml，冷沉淀 8U，无效，失血4小时后死亡
红细胞的作用
携氧 止血 免疫 传导神经递质
红细胞的携氧功能
红细胞的直接止血功能
止血
红细胞可加速早 期血栓的形成
红细胞的间接止血功能
影响血液黏滞性的最主 要因素是红细胞比容。 血管中心的红细胞轴流 可将血小板推向血管边 缘区域，使血小板靠近 出血部位，血小板处于 切应力较大的区域容易 被激活。
输血抢救指南
失血＜1000ml，无需输血 失血2000ml，输注红细胞5U 失血3000ml，输注红细胞10U+血浆10U, 如出血不止，可能需要输血小板10U 失血4000ml，输注红细胞、血浆、血小 板、冷沉淀各15U（1:1:1:1），如出血量 持续增加，需增加血小板及冷沉淀比例
羊水栓塞的临床表现
突发性呼吸困难、胸痛、抽搐，大部分病 例并无明显的前驱症状 创面弥漫性渗血 不易控制的阴道出血 流出的血液凝块很少或干脆无凝块
羊水栓塞的输血治疗
一手肝素，一手凝血因子制品和血小板 凝血因子制品：新鲜血浆、冷沉淀 冷沉淀的首剂量：12U 注意补充AT-Ⅲ 出现凝集倾向时，肝素应见好就收 如果凝血功能得到改善，仍不能控制出血 应在强有力的输血支持下果断切除子宫
病例4
产妇，25岁，孕1产1，未做产前检查 分娩1男婴，全身苍白，抢救无效死亡 产妇羊水栓塞，休克、大失血、DIC O型血，RhD阳性，交叉配血不合 出血不止，行子宫切除术 经输入大量液体后，交叉配血相合，输入 O型RhD阳性红细胞2U 发生严重的溶血性输血反应，转入我院
何时使用非限制性输血？
有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短 体位性低血压 心动过速或充血性心衰 胎儿发育迟缓 乳酸水平增高
孕产妇血小板减少的原因
生理性稀释 再障、MDS TTP HUS ITP HELLP综合征 抗磷脂综合征
产科出血特点
大量急骤出血 隐性出血、显性出血 产妇对出血的耐受性较强 子宫内容物富含促凝物质，极易诱发DIC， 子宫排空后可迅速缓解 大失血容易导致肾衰
病例3
产妇，38岁，孕4产1流2，本次停经41周 催产分娩一活女婴，产时阴道流血400ml 产后40分钟流血＞1000ml，血压80/ 60 产后70分钟流血＞2000ml，血压持续下 降，立即行子宫全切术，手术刚开始呼吸 心跳骤停，抢救后继续手术 累计失血＞3000ml，术后一直呼之不应， 对光反射不敏感
2012年度湘雅医院主要用血科室
主要用血科室用血情况 40000 30000 20000 10000
儿科 骨科 产科 急诊科 血液科 烧伤科 普外科 消化内科 脊柱外科 泌尿外科 神经外科 胸外科 妇科 中心ICU
血小板U 冷沉淀U 血浆U 红细胞U
0
2012年度湘雅医院用血构成比
各科室用血占比
湘雅医院病例分析
女，37岁，孕2产1 本次停经29周，腹腔妊娠，胎儿畸形 全员大会诊，要求备A型血10000ml以上 开腹后发现胎盘位于左宫角后方及阔韧带 内，与盆壁紧密粘连 介入治疗后胎盘血管仍然粗大，血窦怒张， 胎盘无法剥离，怎么办？
病例1
产妇，32岁，孕3产1流2 停经28周，死胎 引产后1小时阴道流血，开始流出的血液 有凝块，1小时后血不凝，失血3000ml后 才开始输血，输注红细胞3.5U、血浆 500ml、新鲜全血200ml，仍流血不止 患者家属拒绝子宫切除术，转院死亡
其他手术科室用血 4% 其他内科室用血 28% 急诊科 儿科 9% 消化内科 1% 3% 血液科 23%
中心ICU 6% 妇科 产科 胸外科 1% 2% 5%
神经外科 7%
烧伤科 脊柱外科 骨科 2% 泌尿外科 普外科 2% 2% 1% 4%
2012年度湘雅医院成分血构成比
本年度各种成分血占比情况
失血对血小板的影响
失血量达到整个血容量时，凝血机制破坏 稀释性血小板减少（ ＜50×109/L）是止 血异常的重要原因 TEG的MA值降低，提示血小板功能低下
稀释性血小板减少的表现Fra Baidu bibliotek
表现为微血管出血：侧切部位、静脉插管 等创伤部位持续渗血
血小板输血指南
剖宫产术，血小板＜ 50×109/L 大失血手术，血小板＜ 100×109/L
病例4
诊断为RhE血型不合HDFN 产妇血清抗E抗体效价128 输入E抗原阳性的血液，发生了急性血管 内溶血 经系统内科治疗，输入冷沉淀36U、机采 血小板3份、血浆2000ml、E抗原阴性的 红细胞6U，好转出院
病例5
22岁，孕28周，胎儿发育迟缓 地中海贫血，肝脾肿大 Hb30g/L，溶血性贫血 三个月前在当地输红细胞2U B型，RhD阳性 交叉配血不合，转入我院
紧急情况下的血小板输注
首选ABO同型输注 可以ABO不同型输注，虽然升高血小板 计数不理想，但止血效果没有差异 O型血小板及AB型血小板可以用于四种 血型的孕产妇 不必考虑RhD血型
Rh免疫球蛋白（抗D抗体）
RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女， 应使用抗D抗体，剂量为250IU，皮下注 射，可以在6周内输注5个成人治疗量的 RhD阳性血小板 RhD阴性育龄妇女在分娩、流产后72hr内 应注射抗D抗体 孕晚期应谨慎使用抗D抗体
凝血因子 Ⅰ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ Ⅻ ⅩⅢ 血浆水平（mg/ml） 2~4×109 120 10 1 0.05 4 2 6 40 20 半衰期 （h) 90~120 65~100 15~25 5 10 20~25 40~65 45~65 50~60 150~200 最低凝血水平(%) 50~100 40 5~10 5~10 30 30 6~10 20~30 0 1
红细胞血型抗原多样性
妊娠期血液生理
血容量增加，血液稀释，有利于胎盘灌注 红细胞生成素分泌增多 每日需铁3.6mg，85%~100%的孕妇缺铁， 可出现继发性血小板增多 60%~95%的孕妇叶酸缺乏 凝血因子有不同程度升高，Ⅷ活性升高尤 为明显
妊娠期输血风险
被丈夫和胎儿的红细胞致敏，如果献血者 红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原， 则会发生溶血性输血反应 输血相关急性肺损伤（TRALI） 可能发生输血后HDFN、流产、死胎 感染细菌、病毒
大失血抢救成功指标
Hb维持在100g/L以上 PLT ＞ 100×109/L 体温正常。输血速度＞50ml/kg/h时，应 使用加温设备 凝血四项正常 Ca＋＋ ＞1.13mmol/L
齐鲁医院孕妇死亡案
孕3个多月在济阳县中医院引产 只检查了ABO血型系统，为O型血 术前没有常规备血 术中发生大出血后才做“输血前三项”， 半小时后鉴定为Rh阴性血，转院，1小时 后到达齐鲁医院
病例5
抗体筛查4+，抗体鉴定为抗-C，效价64 实施全血置换治疗，Hb80g/L 换血后第2天Hb30g/L，抗C效价528 边输血边行剖宫产术 术后输O型Rh阴性血液6U，好转出院
对基层医院的建议
多胎妊娠、多次流产、死胎是高危人群， 手术或分娩前应准备充足血源 除贮备红细胞外，还要库存一定量的冷沉 淀、新鲜冰冻血浆、冰冻血小板 娴熟的输血技术 早期准确判断，危重者快速转诊
—湘雅医院输血科李碧娟
产科输血
World Blood Donor Day （14 June）
2014年世界献血 者日关注点是： “安全血液挽救 母亲生命”
残酷的现实
全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩 相关并发症 分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的 主要原因 所有病例均发生在发展中国家