输液治疗中的静脉评估与合理选择
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2020/9/26
病人情况
19
评估静脉输液治疗 主要因素
治疗周期持续时间 治疗方案的药物性质 是否有多通路的要求 输液流速的要求 是否需要采集血液 病人自己的选择偏好以及是否有能力正确使用及维护 患者的血管条件
2020/9/26
20
评估静脉输液治疗 其他因素
穿刺时并发症风险 穿刺后并发症风险 潜在的治疗方案改变可能 病人目前和未来可能的活动能力 成本：器械/植入成本/维护成本 既往治疗史 目前治疗情况
如：多巴胺、去甲肾上腺素、尼膜同、保达新 凯时
2020/9/26
28
病人情况的评估
适应症 禁忌症 慎用症 疾病史 过敏史 实验室指标
全身因素 局部因素 社会因素
2020/9/26
29
血管通路分类
1、外周静脉通路： PVC（钢针、留置针）
2、中等长度导管：适合1— 4周的持续输液 导管尖端在腋窝水平或肩下
输液治疗中的静脉评估与合理选择
2020/9/26
1
主要内容
临床输液治疗的安全问题
主动静脉治疗与被动静脉治疗的概念
主动静脉治疗的步骤：评估
选择
2020/9/26
2
静脉输液的发展历史
1940 以前
1940 1960
1960
1970 1980
1990
•是一项医疗 行为 •护士只能协 助准备用物 •用于病情最 危急的病人 •金属针头
2020/9/26
16
反思？
当患者住院后接受静脉输液 治疗时你是否会常规做一个 静脉的评估工作，并为患者 向医生提出专业建议？
ຫໍສະໝຸດ Baidu
2020/9/26
17
静脉的评估与选择
选择哪一条具体的静脉通路 应当是多因素分析的结果
2020/9/26
18
评估要点
治疗方案
穿刺部位
维护可及性
评估
执行穿刺者
穿刺工具的选择
等渗溶液：240-340 mosm/L 0.9%氯化钠、5%GNS溶液
高渗溶液：＞340mosm/L 10%GS、 20％甘露醇、TPN 溶液
血浆渗透压约为313mOsm/L
2020/9/26
24
药物渗透压
低渗
等渗
高渗
2020/9/26
25
危险度分级
渗透压越高，静脉刺激性越大 高度危险：> 600mOsm/L 中度危险： 400-600mOsm/L 低度危险： < 400mOsm/L
3、经外周置入中心静脉导管：PICC（贵要、肘正中、头 静脉、肱静脉、颈外静脉）
4、中心静脉导管：CVC（锁骨下、颈内、股静脉） 5、动脉导管 6、植入式输液港：（PORT） 7、隧道式导管：血液透析
2020/9/26
30
静脉血管直径及血流量
手掌部静脉
10ml/min
前臂下部头静脉及贵要静脉20-40ml/min
头静脉
6mm
40-90ml/min
贵要静脉 8mm
90-150ml/min
腋静脉
2020/9/26
•二次世界大战 、越南朝鲜战 争
•应用大量含电 解质的液体
•出现密闭式输 液系统
•1957年的首 个头皮针
•只能外周血管 给药
•护理责任范围 扩展
•超过200种的静 •1975年PICC
脉输注液体
出现
•1962年留置针问 世、 1967年锁 骨下穿刺
•1964 出现 Teflon 材料的导 管
2020/9/26
6
2020/9/26
7
外周静脉输营养液外渗引起组织坏死
2020/9/26
8
2020/9/26
9
执行者 思考者？
怎样建立一条安全的静脉通路？
满足患者的治疗需求
患者少受针扎的痛苦？
减少并发症？
2020/9/26
10
理念更新：
被动静脉治疗 主动静脉治疗
2020/9/26
渗透压> 600mOsm/L 时可在24小时内造成化学性静脉炎
2020/9/26
26
常见药物的渗透压
药物 氯化钾 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 右旋糖酐
渗透压 800 1400 1098 1190 2526 2000
2020/9/26
27
血管活性药物对血管刺激
血管活性药物调节血管舒缩状态 血管收缩药物 血管扩张药物 在临床应用的过程中可刺激小静脉引起静脉 炎，外渗可引起皮下组织坏死
2020/9/26
21
药物性质
1
2
3
输注液体的 药物的PH值 渗透压
药物的刺 激性
2020/9/26
22
药物的PH值
血液的PH为7.35-7.45 超过PH正常范围的药物均会损伤静脉内膜
出现化学性静脉炎 药物PH<4.1为强酸 药物PH>9.0为强碱
2020/9/26
23
药物渗透压
低渗透液：＜240 mosm/L 0.45%氯化钠溶液
•过滤器和电子输 液装置的应用
•由注册护士执行
•营养治疗
•隧道式导管、 输液港
•骨内输液方式 的出现
•输液泵的应用
•血液成分输入
•脂肪乳剂
•1972年美国 INS成立
•实践标准的方 针政策
•多种输液装置 供选择 •电子输液泵的 应用 •多种、联合、 复杂的治疗 •1999年中国 INS成立 •部分医院成立 IV-Team
11
主动静脉治疗 决策模式
概念：是根据治疗的相关因素、置 入的材料类型和患者因素等选择合 适的血管通路及器材，是一种主动 的工作模式
2020/9/26
12
主动静脉治疗 建立的基础
护士全面掌握静脉治疗器材、治疗药物及 患者多因素状况等信息，并通过评估、选 择和使用合适的血管通路器材，对患者使 用的通路器材做好全方位护理，同时动态 监测通路器材的使用
3
静脉输液技术的发展 为药物的应用提供了广阔的空间
500年曲折的历史 20世纪完整体系 专科发展
2020/9/26
4
静脉输液治疗护理技术操作规范
中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013
2013-11-14 发布 2014-05-01 实施
2020/9/26
5
临床输液治疗的安全问题
药物外渗 :静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以 外的周围组织（静脉治疗护理技术操作规范）
2020/9/26
13
被动静脉治疗 传统静脉治疗
护士只根据医嘱执行静脉输液治疗 血管通路没有个体化的评估与选择 所有患者均使用外周通路器材 外周血管反复穿刺 外周静脉不能耐受药物特性引发严重并发症
2020/9/26
14
2020/9/26
15
个体化的决策
评估
选择
执行
患者是整体：静脉输液通路的选择临床上根据 病人个体的不同而选择不同的静脉通路。
病人情况
19
评估静脉输液治疗 主要因素
治疗周期持续时间 治疗方案的药物性质 是否有多通路的要求 输液流速的要求 是否需要采集血液 病人自己的选择偏好以及是否有能力正确使用及维护 患者的血管条件
2020/9/26
20
评估静脉输液治疗 其他因素
穿刺时并发症风险 穿刺后并发症风险 潜在的治疗方案改变可能 病人目前和未来可能的活动能力 成本：器械/植入成本/维护成本 既往治疗史 目前治疗情况
如：多巴胺、去甲肾上腺素、尼膜同、保达新 凯时
2020/9/26
28
病人情况的评估
适应症 禁忌症 慎用症 疾病史 过敏史 实验室指标
全身因素 局部因素 社会因素
2020/9/26
29
血管通路分类
1、外周静脉通路： PVC（钢针、留置针）
2、中等长度导管：适合1— 4周的持续输液 导管尖端在腋窝水平或肩下
输液治疗中的静脉评估与合理选择
2020/9/26
1
主要内容
临床输液治疗的安全问题
主动静脉治疗与被动静脉治疗的概念
主动静脉治疗的步骤：评估
选择
2020/9/26
2
静脉输液的发展历史
1940 以前
1940 1960
1960
1970 1980
1990
•是一项医疗 行为 •护士只能协 助准备用物 •用于病情最 危急的病人 •金属针头
2020/9/26
16
反思？
当患者住院后接受静脉输液 治疗时你是否会常规做一个 静脉的评估工作，并为患者 向医生提出专业建议？
ຫໍສະໝຸດ Baidu
2020/9/26
17
静脉的评估与选择
选择哪一条具体的静脉通路 应当是多因素分析的结果
2020/9/26
18
评估要点
治疗方案
穿刺部位
维护可及性
评估
执行穿刺者
穿刺工具的选择
等渗溶液：240-340 mosm/L 0.9%氯化钠、5%GNS溶液
高渗溶液：＞340mosm/L 10%GS、 20％甘露醇、TPN 溶液
血浆渗透压约为313mOsm/L
2020/9/26
24
药物渗透压
低渗
等渗
高渗
2020/9/26
25
危险度分级
渗透压越高，静脉刺激性越大 高度危险：> 600mOsm/L 中度危险： 400-600mOsm/L 低度危险： < 400mOsm/L
3、经外周置入中心静脉导管：PICC（贵要、肘正中、头 静脉、肱静脉、颈外静脉）
4、中心静脉导管：CVC（锁骨下、颈内、股静脉） 5、动脉导管 6、植入式输液港：（PORT） 7、隧道式导管：血液透析
2020/9/26
30
静脉血管直径及血流量
手掌部静脉
10ml/min
前臂下部头静脉及贵要静脉20-40ml/min
头静脉
6mm
40-90ml/min
贵要静脉 8mm
90-150ml/min
腋静脉
2020/9/26
•二次世界大战 、越南朝鲜战 争
•应用大量含电 解质的液体
•出现密闭式输 液系统
•1957年的首 个头皮针
•只能外周血管 给药
•护理责任范围 扩展
•超过200种的静 •1975年PICC
脉输注液体
出现
•1962年留置针问 世、 1967年锁 骨下穿刺
•1964 出现 Teflon 材料的导 管
2020/9/26
6
2020/9/26
7
外周静脉输营养液外渗引起组织坏死
2020/9/26
8
2020/9/26
9
执行者 思考者？
怎样建立一条安全的静脉通路？
满足患者的治疗需求
患者少受针扎的痛苦？
减少并发症？
2020/9/26
10
理念更新：
被动静脉治疗 主动静脉治疗
2020/9/26
渗透压> 600mOsm/L 时可在24小时内造成化学性静脉炎
2020/9/26
26
常见药物的渗透压
药物 氯化钾 TPN 甘露醇 5%碳酸氢钠 50%葡萄糖 右旋糖酐
渗透压 800 1400 1098 1190 2526 2000
2020/9/26
27
血管活性药物对血管刺激
血管活性药物调节血管舒缩状态 血管收缩药物 血管扩张药物 在临床应用的过程中可刺激小静脉引起静脉 炎，外渗可引起皮下组织坏死
2020/9/26
21
药物性质
1
2
3
输注液体的 药物的PH值 渗透压
药物的刺 激性
2020/9/26
22
药物的PH值
血液的PH为7.35-7.45 超过PH正常范围的药物均会损伤静脉内膜
出现化学性静脉炎 药物PH<4.1为强酸 药物PH>9.0为强碱
2020/9/26
23
药物渗透压
低渗透液：＜240 mosm/L 0.45%氯化钠溶液
•过滤器和电子输 液装置的应用
•由注册护士执行
•营养治疗
•隧道式导管、 输液港
•骨内输液方式 的出现
•输液泵的应用
•血液成分输入
•脂肪乳剂
•1972年美国 INS成立
•实践标准的方 针政策
•多种输液装置 供选择 •电子输液泵的 应用 •多种、联合、 复杂的治疗 •1999年中国 INS成立 •部分医院成立 IV-Team
11
主动静脉治疗 决策模式
概念：是根据治疗的相关因素、置 入的材料类型和患者因素等选择合 适的血管通路及器材，是一种主动 的工作模式
2020/9/26
12
主动静脉治疗 建立的基础
护士全面掌握静脉治疗器材、治疗药物及 患者多因素状况等信息，并通过评估、选 择和使用合适的血管通路器材，对患者使 用的通路器材做好全方位护理，同时动态 监测通路器材的使用
3
静脉输液技术的发展 为药物的应用提供了广阔的空间
500年曲折的历史 20世纪完整体系 专科发展
2020/9/26
4
静脉输液治疗护理技术操作规范
中华人民共和国卫生行业标准WS/T433-2013
2013-11-14 发布 2014-05-01 实施
2020/9/26
5
临床输液治疗的安全问题
药物外渗 :静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以 外的周围组织（静脉治疗护理技术操作规范）
2020/9/26
13
被动静脉治疗 传统静脉治疗
护士只根据医嘱执行静脉输液治疗 血管通路没有个体化的评估与选择 所有患者均使用外周通路器材 外周血管反复穿刺 外周静脉不能耐受药物特性引发严重并发症
2020/9/26
14
2020/9/26
15
个体化的决策
评估
选择
执行
患者是整体：静脉输液通路的选择临床上根据 病人个体的不同而选择不同的静脉通路。