膈肌功能的测定2010

吸鼻时Pes, Pnp 和Pmo的关系
一个正常人在以不断增加的力量吸鼻时同时测定Pes, Pnp(鼻咽)和 Pmo.
膈神经刺激法：非用力依赖的测定
• 避免主观努力 • 更加适用于机械通气或麻醉的病人 • 是临床上最客观准确，可行的膈肌功能 评价方法
膈神经经皮电刺激
A:双极电极定位和刺激; B:单极技术; 膈神经通常位于胸锁乳突肌后缘的 下面, 环状软骨水平. 操作者用电极将肌肉推向前面, 用力压颈部的软组织 以避免电极和神经相对位置的改变.
• 神经源性
– – – – – 运动神经原病 多神经原病(如Guillain-Barre syndrome) 重症疾病神经肌肉异常(CINMA) 膈神经的外科损伤(如CABG) 脊髓灰质炎
• •
神经肌肉接头
– 重症肌无力(MG) – Eaton Lambert syndrome
肌肉
– – – – – – 肌萎缩 肌营养不良 炎症性疾病(如PM, DM) 酸麦芽糖酶缺乏 甲状腺肌病 生化异常(如酸中毒, 低磷)
病例分析
• II型呼吸衰竭 + 呼吸性酸中毒
– 肺部原因：气道病变； – 非肺原因：呼吸中枢, 神经肌肉；
• 追问病史:肢体无力30余年
流速-容量环测定
FEV1/FVC: 86.9% FEV1: 52% pred FVC: 48% pred
吸气和呼气相胸片
下一步如何检查证实？
呼吸肌无力的病因
呼吸肌无力的症状
• 吸气肌:
– – – – 活动后气短; 平卧气短; 前倾气短; 坐位或在水中站立时气短;
• 呼气肌:
– 咳嗽/清除分泌物困难; – 反复肺部感染;
• 夜间低通气:
– – – – 晨起头痛; 日间困倦; 注意力不集中; 睡眠形式异常;
体检
• 肌肉的萎缩和自发收缩; • 胸廓扩张不良;
膈神经刺激的压力反应曲线
Pes
Pga
Pdi; Pdi,tw
在一名COPD患者颈部对膈神经进行双侧超极量电刺激
颈部磁刺激技术
90 mm直径的环形线圈, C7棘突, 头前倾; Pdi = Pga-Pes
食道电极记录膈肌肌电技术的进步
早期 近来 新电极
A B C D E
•
• •
Luo et al, Eur. Respir. J.1999, 13: 385-390. Luo et al, Thorax; 1999; 54: 765-770. Luo et al , Am J Respir Crit Care Med 1999. 160; 1629-1634
• 膈肌麻痹: 卧位VC
• VC不能预测呼吸衰竭;
• 有时VC尚相对正常，但PaCO2高;
• VC与肌肉力量之间是曲线关系;
膈肌肌力测定的方法
• 最大吸气压(MIP） • 吸鼻鼻吸气压 (SNIP)
• 膈肌收缩功能
– 跨膈压Pdi – 膈神经电刺激法 – 膈神经磁刺激法 – 膈肌肌电图(EMG)频谱分析（体表，肌肉内，食道）
EMGdi 多 导 食 道 电 极 示 意 图
临床应用
COPD
• 近来膈神经磁刺激的研究提示COPD中膈肌的收缩力 是正常的 • Polkey等用CMS测定了20名严重COPD患者的Pdi，tw， 发现当把肺容量考虑进去时，患者与年龄匹配的正常 人的Pdi，tw没有差异（25.6 cmH2O比 25.4 cmH2O） • Man等用BAMPS显示:当把COPD患者增加的肺容量进 行校正后，Pdi，tw与健康老年人比没有下降（23 cmH2O比23.5 cmH2O）
– 中期流速：不依赖于努力
– 终末段（低于FRC): 用力依赖 接近RV处流速； – PIF(VC的50%）；
神经肌肉病的肺功能测定
• 肺容量测定：限制 • 吸气肌无力 TLC • 呼气肌无力 ERV RV
VC与膈ຫໍສະໝຸດ Baidu力量
• VC=IC+TV+ERV:依赖于吸气肌和呼气肌的力 量，不特异；
– 神经肌肉疾病 – 累及膈肌, 肋间肌和辅助呼吸肌的疾病 – 最大吸气压 (MIP)过度充气
• 主要依赖于受试者的努力, 三次, 两次重复性 <10% (或10 cmH2O), 取最大值;
吸鼻鼻吸气压 (SNIP) Sniff Nasal Inspiratory Pressure
• 相对于VC,与PaCO2关系较为密切; • 在儿童中是Twtdi的较好的替代; • 儿童: 哭泣压
呼吸肌无力
• 孤立的膈肌无力： 如神经性肌萎缩或外科手术 损伤膈肌;
• 吸气呼气肌均受累：如肌营养不良或运动神经
原病; • 辅助吸气肌无力：如高位颈椎损伤;
呼吸肌功能的基本评估病史
• 严重的呼吸肌无力 呼吸困难, 夜间低通气; • 单纯膈肌麻痹没有其它呼吸肌受累时不发生呼 吸衰竭,但可有端坐呼吸和水中呼吸困难; • 神经肌肉病的患者活动受限, 晚期才呼吸困难;
膈肌功能的测定
北京大学第一医院呼吸内科 阙呈立
病例
• 男性, 43岁; • 因蛋白尿10年收入肾脏科; • 体检:口唇紫绀, 呼吸动度减低,双下肢水 肿; • 动脉血气:pH: 7.317, PaO2:44 mmHg PaCO2: 74.8 mmHg (FiO2: 0.21);
病例
• 既往史：1986-1991年间从事电焊工作。 吸烟20余年，20支/日，少量饮酒。98年 发现高血压。母患哮喘，父患“间皮 瘤”。
跨膈压（Pdi）
• Pdi= Pga – Ppl • 测定条件：
– – – – 潮气呼吸Pdi 深呼吸 吸鼻 Pdi，sn 最大吸气努力伴气流部分阻断Pdi，max
膈肌无力与跨膈压(Pdi)
正常人和严重膈肌无力患者在最大自主吸鼻动作中测定的Poes, Pg, Pdi. 正常受试者可以重复性地产生Pdi 120 cmH2O, 而膈肌 无力的患者的Pdi为15 cmH2O.
• 颈部辅助呼吸肌的萎缩＞肋间肌萎缩;
• 呼吸加快;
• 吸气时腹部肌肉矛盾运动 ( Pdi 30 cmH2O, 上 胸壁肌肉力量足够);
影像学
• 严重弥漫呼吸肌无力 胸片肺容量; • 严重双侧膈肌无力 膈升高;
神经肌肉病的肺功能测定
• 流速容量环：
– PEF：用力/力量依赖 PEF, 上升支斜率；
最大吸气压 (MIP)
• 用力对抗阻断的气道吸气时产生的最低的压力; • 在RV(或FRC)位开始测定; • *在阀门与口腔之间有微小的漏气消除由鳃 部的肌肉产生的压力,但对肺容量和压力测定影 响不大; • *保持1-3秒平台, 去掉最初的峰;
最大吸气压 (MIP)
• 主要反映吸气肌的力量; • 正常成人 -60 cmH2O; • 减低主要见于: