围术期目标导向液体治疗

减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复
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PVI和ΔPOP
对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性
Intensive Care Med. 2012 Sep;38(9):1429-37.
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基于组织灌注水平的参数
• 血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2，中心静脉 血氧饱和度ScvO2，以及胃黏膜pH
i
重脉点 j
Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41;
Romano SM: Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascula上r sy海ste新m.华In医t J院
• 手术应激造成的神经内分泌反应 • 需与其他指标联合使用
Crit Care. 2009;13(3):211.
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传统指标CVP与PAWP
CVP与血容量相关性差
Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
• 关注组织灌注层面，而非血流动力学 • 获取不如血流动力学便捷
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血乳酸与碱剩余
• 代表整体氧供氧耗是否平衡 • 高敏感性 • 特异性不强
• 肝肾功能 • 糖原含量 • 肿瘤性疾病 • 药物：双胍类
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SvO2和ScvO2
缩短术后住院时程， 减少脏器功能障碍
Anesth Analg. 2000 May;90(5):1052-9. Chest. 2007 Dec;132(6):1817-24.
• 1988年，提出将CI和DO2提至超常状态 • 研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡率
试验组 对照组
Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86.
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GDT历史
• 1995年Luciano Gattinoni最早提出了真正意义上的目标导向液体治疗 • 研究纳入了10726例患者 • 三组：正常CI、超常CI、正常SvO2
Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1392-402.
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动脉波形描记
J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
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PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
+/++ +/++ ++
++ +
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常用决策树
患者风险
血管通路 拥有设备
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低风险手术补液方案
• 评估标准： • ASA1-2级、预计失血量小于500 ml； • 手术种类：乳房手术、口腔手术、眼科手术、妇科手术，小型整形、 骨科、泌尿外科手术； • 血管通路：1-2条静脉通路； • 监测手段：标准监测，在合适的条件下（窦性心律+全麻下机械通气） 可选用PVI作为决策指标；
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GDT核心
• GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期……
GDT核心：氧供需平衡，维持组织灌注、器官功能
Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
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小结1
• GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 • 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 • 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 • 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
Intensive Care Med. 2007 Jan;33(1):96-103. Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34. Crit Care. 2005;9(6):R687-93.
LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症
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基于变异的参数
• 脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变异指数PVI • 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） • 正常窦性心律
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SVV和PPV
Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57 J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. Crit Care. 2007;11(5):R100.
N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
死亡率无差异
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GDT历史
• 2001年Emanuel Rivers重新定义早期目标导向液体治疗EGDT • 应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、60天后死亡率
N Engl J Med. 2001 345(19), 13681377.
GOAL DIRECTED THERAPY
围术期目标导向液体治疗 进展与争议
上海新华医院麻醉科 石学银
目标导向液体治疗
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一、目标导向液体治疗策略回顾
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GDT概念
改善患者 转归
液体不足
过分输注
循环低血量，组织低灌注 外周、肺的水肿
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GDT历史
• 1973年，William C. Shoemaker发现危重病存活病例的CI、DO2明显高 于死亡病例
优点
精确 精确 精确，无创性 清醒时可行
能提示缺氧 能提示酸中毒 缺氧的更有力指标 能提示缺氧 提示内脏灌注情况
缺点
需要连续性R-R及潮气量 需要连续性R-R及潮气量 需要连续性R-R及潮气量 术中实行困难
非特异性，时间滞后 非特异性，时间滞后 有创性 有创性 耗时，时间滞后
GDT中的效用
++ ++ ++ ++
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食道多普勒超声
采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程
BMJ. 1997 Oct 11;315(7113):909-12. Br J Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.
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电阻抗
NICOM与PAC相关性较好；
Intensive Care Med. 2007 Jul;33(7):1191-4. Crit Care. 2009;13(3):R73. J Clin Monit Comput. 2008 Apr;22(2):113-9.
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GDT决策指标
• 理想指标：准确、易测量、可重复性好 • 应用最广泛的EGDT指标：
• CVP 8-12 mmHg，MAP>65 mmHg， UOP>=0.5 ml/kg/h, ScvO2>70%, SvO2>65%， 乳酸水平正常;
Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
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传统指标HR
健康成人在失 血20%左右 时，HR并不 会发生明显的 变化
Circ Res. 1966 May;18(5):469-74. Intensive Care Med. 1997 Mar;23(3):276-81.
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传统指标MAP
• 提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧合
优点
容易获得 容易获得 容易获得 多功能性CVC 多功能性PAC
缺点
不稳定，受药物影响 不稳定，不能提示血流情况 不稳定，特别在围术期 有创性，前负荷测量不理想 有创性，前负荷测量不理想
脉搏波形描记技术（ LiDCO,Vigileo,PiCCO）
精确，创伤性最低
需要动脉穿刺置管
经食管多普勒超声检测
经胸生物阻抗法（NICOM ）
基于心脏功效参数
CCE的与LEVF呈明显正相关
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基于心脏功效参数
CCE的与B型钠尿肽 具有明显相关性
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小结2 GDT决策指标
血流动力学和组织参数 传统/压力参数 心率（HR） 平均动脉压（MAP） 尿量（UOP） 中心静脉压（CVP） 肺动脉楔压（PAOP） 容量/血流参数
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基于血流的参数
• 每搏量（SV）和心输出量（CO） • CO“金标准”肺动脉导管PAC • 微创/无创持续监测设备：
• 动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO； • 经食道多普勒超声； • 电阻抗：NICOM；
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基于血流的参数
死亡率
并发症发生率
基于血流参数的血流动力学优化能够降低中-高 危患者的手术死亡率和并发症发生率
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胃黏膜pH
• 反映脏器灌注
Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):245-51. Crit Care. 2009;13(2):R44.
ROC曲线
以胃黏膜pH为指标的和以CI为指标 的复苏方案对患者死亡率无影响
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基于心脏功效参数
CCE
CCE:心脏循环效率 dP/dt MAX:压力上升最大速率
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基于心脏功效参数
CCE从能量消耗角度阐释血流动力学做功：收缩能量做功/一次心跳的 全部能量消耗。
CCE反应心血管系统在泵血功能（机械和电效应）、动脉系统、静脉 回流和肺循环的同步交互作用中不同能量水平维持动态平衡的能力。
因此，CCE理论上具备预测心血管功能预后的价值。
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基于心脏功效参数
Cardiol 2012; 155:326-7.
基于心脏功效参数
CCE的正常范围
心脏代偿 心脏储备
在保证重要器官组织灌注的情况下，相同水平下，CCE越高，循环的能量 效率越高，功能储备越强。
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Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.
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方案1
Anesth Analg. 2010 Oct;111(4):910-4.
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中高风险手术补ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ方案
• 评估标准： • ASA 2-3级，预计失血量小于1500ml； • 手术种类：血管、腹部、头颈外科，大型骨科、妇科、泌尿外科手术； • 血管通路：1-2条外周静脉+/-中心静脉 • 监测：（若无动脉穿刺置管）标准监测，在合适的条件下（窦性心律+ 全麻下机械通气）应用PVI和/或无创心排量监测；
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基于心脏功效参数
CCE的计算来源于？
PRAM
压力记录分析法
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基于心脏功效参数
CCE可能适用于多种恶劣环境的评估
Pressure Recording Analytical Method, PRAM 压力记录分析法
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基于心脏功效参数
CCE的计算原理
收缩功 率函数
整个心动 周期功率 函数
ICU患者应用肺动脉导管或中心静脉 导管管理液体对死亡率无影响
ICU患者应用肺动脉导管或常规 管理液体对死亡率无影响 上海新华医院
传统指标CVP与PAWP
以PAC指导高龄高危患者术中GDT补液， 同常规监护相比，对死亡率无影响
N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
指端光电体积描记术（ Nexfin）
精确，创伤性最低，有 效应用于GDT 精确，无创性
精确，无创性
需要集中于最佳的信号 身体状态监测困难 GDT应用不佳
GDT中的效用
-/+ -/+
++
++ ++ +
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小结2 GDT决策指标
血流动力学和组织参数 动态参数 每搏量变异度（SVV） 脉压变异度（PPV） 灌注指数（PVI） 被动抬腿试验（PLR） 灌注水平参数 乳酸 碱剩余 混合静脉氧饱和度（SvO2 ） 中心静脉氧饱和度（ SCvO2） 胃pH
提高MAP，血乳酸水平和氧供量并不发生变化
Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
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传统指标UOP
• 少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的血容量低、急性肾损伤的指 标