围术期目标导向液体治疗

电阻抗：NICOM；
死
基于血流的参数
亡 率
Anesth Analg.
百度文库
2011 Jun;112(6):1392-402.
发 症 基于血 发
并
动脉波形描记
J Cardiothorac
Vasc Anesth. 2008 Jun;22(3):388-93.
Blant-Altman表明Vigileo监测的CO同PAC具有较好一致性
GDT历史
2001年Emanuel
Rivers重新定义早期目标导 向液体治疗EGDT
应用于脓毒症休克患者降低住院期间、28天后、
60天后死亡率
N Engl
J Med. 2001 345(19), 1368-1377.
GDT核心
GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围
术期……
Chest. 1992
GOAL
DIRECTED THERAPY
围术期目标导向液体治疗 进展与争议
目标导向液体治疗
一、GDT策略回顾
•GDT概念
二、GDT研究进展
• 心脏手术
三、GDT争议探讨
• GDT有效性
•GDT历史起源
•GDT核心原则 •GDT决策指标
• 非心脏手术
• 液体选择 • 加速康复外科
•GDT决策树
一、目标导向液体治疗策略回顾
率
试验组 对照组
Chest. 1988
Dec;94(6):1176-86.
GDT历史
1995年Luciano
Gattinoni最早提出了真正意 义上的目标导向液体治疗
研究纳入了10726例患者 三组：正常CI、超常CI、正常SvO2
死
N Engl
J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.
CV
P与
传统指标CVP与PAWP
以
N Engl
J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
基于血流的参数
每搏量（SV）和心输出量（CO）
CO“金标准”肺动脉导管PAC 微创/无创持续监测设备：
动脉波形描记：Vigileo，PiCCO，LiDCO； 经食道多普勒超声；
• CVP 8-12 mmHg，
MAP>65 mmHg，
Crit Care
Med. 2013 Feb;41(2):580-637. UOP>=0.5 ml/kg/h,
上海新华医院
传统指标HR
健
康 成
Circ Res.
1966 May;18(5):469-74. Intensive Care Med. 1997 Mar;23(3):276-81.
Crit Care.
2009;13(3):211.
传统指标CVP与PAWP
Chest. 2008
Jul;134(1):172-8. N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
传统指标MAP
提高MAP并不代表着能够提高组织灌注和氧
合
Crit Care
Med. 2000 Aug;28(8):2729-32. Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.
提高MAP，
传统指标UOP
少尿（<0.5ml/kg/h）并不是一个非常可靠的
血容量低、急性肾损伤的指标 手术应激造成的神经内分泌反应 需与其他指标联合使用
概念 历史 核心 指标 方案
上海新华医院
GDT概念
合理监测
优化组织 灌注氧供
预设参数
改善患者
转归
循环 外周
GDT历史
1973年，William
C. Shoemaker发现危重病 存活病例的CI、DO2明显高于死亡病例 1988年，提出将CI和DO2提至超常状态
研究认为围术期人为提高氧供能够降低术后死亡
血乳酸与碱剩余
代表整体氧供氧耗是否平衡
Jul;102(1):208-15.
小结1


GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
GDT决策指标
•
理想指标：准确、易 测量、可重复性好
•
应用最广泛的EGDT指 标：
PiCCO-GDT降低正性肌力/缩血管药物用量
Vigileo-GDT降低液体和正性肌力药物用量
LiDCO-GDT降低住院时程和术后并发症
Intensive Care
Med. 2007 Jan;33(1):96-103. Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34. Crit Care. 2005;9(6):R687-93.
食道多普勒超声
BMJ. 1997
Oct 11;315(7113):909-12.
Br J
Anaesth. 2002 Jan;88(1):65-71.
采用经食道多普勒超声GDT降低住院时程
电阻抗
NIC
Intensive Care
Med. 2007 Jul;33(7):1191-4. Crit Care. 2009;13(3):R73. J Clin Monit Comput. 2008 Apr;22(2):113-9.
基于变异的参数
脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变
异指数PVI 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） 正常窦性心律
Anesthesiology. 2013
SVV和PPV
Oct;119(4):824-36. J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57 J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. Crit Care. 2007;11(5):R100.
减少ICU入驻，缩短住院时间，加快术后肠道功能恢复
PVI和ΔPOP
对血流动力学改变均有较好的反应性，高敏感性与特异性
Intensive Care
Med. 2012 Sep;38(9):1429-37.
基于组织灌注水平的参数
•
• •
血乳酸、碱剩余、混合静脉血氧饱和度SvO2 ，中心静脉血氧饱和度ScvO2，以及胃黏膜 pH 关注组织灌注层面，而非血流动力学 获取不如血流动力学便捷