胫骨平台骨折

胫骨平台骨折的外科治疗

一、定义

胫骨平台骨折又被称为胫骨近端关节内骨折，胫骨近端骨折，胫骨近端关节面骨折，胫骨髁骨折等。我们认为以胫骨近端关节内骨折的称呼较为科学，以胫骨平台骨折的称呼较为通俗易懂。

由高能损伤所致的胫骨近端关节内骨折可合并神经血管损伤、骨—筋膜室综合征、深静脉血栓、软组织挫伤或挤压伤、或开放性损伤。Tscheme和Lobenhoffer强调了区别“单纯”胫骨平台骨折与骨折脱位的重要性。他们回顾了190例胫骨近端关节骨折，发现67％的半月板损伤发生于平台骨折型损伤，而在骨折脱位中90％有交叉韧带损伤和85％有内侧副韧带损伤。骨折脱位出现的腓神经损伤是单纯骨折者的两倍。他们用“膝部复合伤”这一术语来描述下列结构中两个或两个以上的严重损伤：膝部软组织筋膜、韧带稳定结构及股骨远端和胫骨近端骨结构。累及股骨远端及胫骨近端关节面的复杂性骨折中，血管损伤发生率为25％，骨—筋膜室综合征为25％。在19例复杂性骨折合并严重软组织损伤病人中，血管损伤为31％，骨—筋膜室综合征为31％，腓神经损伤为23％。当制定治疗计划时，准确地确定骨折类型及软组织损伤程度十分必要。

胫骨近端关节内骨折可由交通事故、严重撞击伤所致；而运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松病人中。极高能损伤性骨折，常为开放性损伤，一般包括双髁粉碎性骨折及骨干广泛性粉碎骨折，且合并干骺端与骨干的分离，如SchatzkerⅥ型骨折。

二、骨折分类

1、Hohl和Moore胫骨平台骨折分类

胫骨近端关节内骨折的分类最初由Hohl提出，后来由Moore和Hohl改良为目前所常用的胫骨平台骨折分类(图1)。这种分类方法区分了5种类型原发性骨折及5种类型骨折脱位，骨折脱位的发生率占骨折的1/7。按Hohl和Moore分类，胫骨平台骨折分类包括：1型，轻微移位；2型，局部压缩；3型，劈裂压缩；4型，全髁型；5型，双髁型(骨折脱位类型见后述)。Hohl观察到这种分类方法在分类中具有较好的中间等级，它反映了伴随骨折的韧带和软组织损伤的程度，有利于评价预后。大部分作者建议：同时修复近端胫骨骨折所

伴随发生的韧带及半月板损伤。

图1 Hoh l和Moore描述的胫骨平台骨折分类：1型，轻微移位；2型，局部压缩；3型，劈裂压缩；4型，全髁型；5型，双髁型

2、Schatzker胫骨平台骨折分类(图2)

I型——单纯劈裂骨折典型的楔形非粉碎性骨折块向外下劈裂移位，此型骨折常见于

无骨质疏松的年轻患者。如有移位，可用两枚横行松质骨螺丝钉固定。

图2 A．I型，单纯劈裂骨折；B．Ⅱ型，劈裂联合塌陷骨折，复位垫分离并在干骺端空虚处植骨，外侧楔形骨块置于外侧支撑钢板保护下；C．Ⅲ型，单纯中央塌陷性骨折，没有外侧楔形骨块，塌陷可在前方、后方或累及整个平台。塌陷垫高植骨后，外侧皮质最好用支撑钢板保护；D．Ⅳ型，内髁楔形劈裂分离，E．V

型，注意干骺端与骨干的连续性存在，内固定两侧必须用支撑钢板保护；F，Ⅵ型，骨折特征是干骺端与骨干分离，髁部的骨折类型不确定，各类型均可发生，如双髁受累，胫骨近端应用双侧支撑钢板固定。

Ⅱ型——劈裂合并压缩骨折侧方楔形骨块劈裂分离，并有关节面向下压缩陷入干骺端。此型骨折最常见于老年患者，如果压缩超过5～8mm或存在膝关节不稳时，应切开复位。在干骺端植骨“整块”垫高压缩的平台，用松质骨螺丝钉和外侧皮质支撑钢板固定。

Ⅲ型——单纯中央压缩骨折关节面被压缩陷入平台，外侧皮质完整，易发生于骨质疏松者。如果压缩严重或应力位X线片证实不稳，压缩的关节面应植骨垫高，外侧的骨皮质用支撑钢板固定。

Ⅳ型——内髁骨折此型骨折可以是单纯的楔形劈裂或是粉碎和压缩骨折，常累及胫骨棘。这种骨折倾向于内翻成角，应行切开复位、内侧支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。

V型——双髁骨折两侧胫骨平台劈裂,鉴别特征是干骺端和骨干仍保持连续性。双髁用支撑钢板及松质骨螺丝钉固定。最好避免用体积较大的内置物固定两髁。

Ⅵ型——伴有干骺端与骨干分离的平台骨折除单髁或双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横行或斜行骨折。由于骨干和干骺端分离，使该型骨折不适合牵引治疗，大部分应用支撑钢板及松质骨螺丝钉治疗。如果双髁均有骨折，每一侧均应上钢板固定。最近，提倡用钢针及钢丝固定治疗这些难以处理的骨折。

3、Hohl和Moore胫骨平台骨折脱位分类

Hohl和Moore骨折—脱位类型(图3)，除了伴发发生率较高的韧带损伤外，更常见的是半月板损伤，这一般是不可修复的；而神经血管伤的发生率更高，由I型的2％增加至V型的50％，总平均发生率为15％，这大致与典型的膝关节脱位相近。

I型——冠状劈裂骨折Hohl五种类型骨折中最基本的一种，它占胫骨平台骨折-脱位的37％。累及胫骨平台内侧面的骨折在侧位上观察明显，有一骨折线在冠状横切面上以450角斜行至内侧平台。骨折可延伸至外侧，致使腓骨茎突、交叉韧带附着点、Cerdy结也常发生撕脱骨折。这些骨折-脱位中的半数在应力X线片上观察是稳定的，虽然对它们能用伸直位石膏固定或在有限的活动范围内牵引等方法予以治疗，但我们常用闭合复位及经皮螺丝钉固定，以改善复位并允许患肢在管型支具内早期活动，并予以持续8～10周的保护性的负重锻炼。如需切开复位，骨折块通常在伸直位复位并用骨折块间螺丝钉固定。合并韧带损伤者，可沿着恒定的关节囊撕裂部进行修复。

Ⅱ型——全髁骨折这种类型骨折—脱位可累及内侧或外侧胫骨平台，骨折线在髁间棘

之下延伸至对侧关节间室，此点区别于Ⅳ型骨折。在半数骨折中出现对侧副韧带受累，结果导致腓骨近端骨折或脱位。这种类型占所有骨折—脱位的25％，其中有12％引起神经血管损伤。为确定有无潜在的韧带损伤，应力试验是必要的。稳定的骨折可用管型支具固定治疗，密切随访并延迟负重。不稳定或复位欠佳的骨折，可在闭合下或开放下复位并在韧带损伤修复后，用骨折块间螺丝钉固定，管型支具固定和延迟负重。

Ⅲ型——边缘撕脱性骨折这种类型损伤占全部骨折—脱位损伤的16％。此类型几乎都发生在外侧平台，表现为关节囊附着点、Gerdy结节或胫骨平台的边缘发生撕脱骨折。常见交叉韧带之一或两个都发生断裂。虽然半月板损伤罕见，但在30％的骨折中伴发有神经血管损伤，几乎所有的Ⅲ型骨折都是不稳定骨折。外侧入路可行螺丝钉固定关节唇、修复撕脱的髂胫束及侧副韧带。交叉韧带的修复或加强是必要的。

Ⅳ型——边缘压缩性骨折这种类型的损伤占所有骨折-脱位损伤的12％，几乎都是不稳定的。这种损伤导致对侧侧副韧带复合体及多数的(75％的病人)交叉韧带撕脱或撕裂，胫骨发生半脱位，造成股骨髁压迫前部、后部或中部关节唇。稳定性损伤可采用石膏固定治疗直至韧带愈合。如需手术，取髌旁人路，清理小碎骨片、垫高和固定较大骨块，修复交叉韧带及对侧的侧副韧带。术后活动很大程度地取决于韧带损伤的性质和其修复的情况。

图3 胫骨近端骨折-脱位的Hohl和Moore分类

Ⅴ型——四分骨折：占全部骨折—脱位损伤的10％，这种损伤几乎都不稳定。在50％的骨折中伴发有神经血管损伤，同时发生月国动脉及腓神经损伤者超过1/3。双侧侧副韧带复合体由于双髁骨折而被撕裂，髁间隆起已成为分离的骨块，由交叉韧带所提供的稳定性随