肺癌诊断与早期诊断思考

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三、如何早期诊断肺癌？
用诊断技术或手段从无症状人群找出患者并通 过早期干预使他们得益
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1、螺旋CT检查
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CT能看到什么?
GGO (非实性): 磨砂玻璃样.
混合性(部分实性): 结节含有GGO和实 性组织两部分
实性结节(软组织): 结节内难于见到支 气管血管的征象
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Lung Cancer 2008 epub 34
普通支气管镜和自发荧光气管镜 检查比较
7例患者共发现9处癌浸润 5处癌浸润在普通和自发荧光气管镜检查下均有 异常。
2处癌浸润只在白光气管镜检查下发现。
2处癌浸润只在荧光气管镜检查下发现。
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Lung Cancer 2008 epub 35
肺癌诊断与早期诊断思考
一、概述
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肺癌预后差
▪ 5 年成活率14%
▪前列腺癌 93% ▪肠癌 63%
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为什么预后差?
▪ 大部份病人在(80%)诊断时巳是晚 期
▪ 晚期肺癌治疗效果不佳-进展缓慢
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改善肺癌预后的方法
▪ 戒烟 ▪ 准确诊断+分期+适当治疗 ▪ 期待发明对晚期肺癌更有效的治
入组患者的特征要求（高危患者的定义）：
55～74岁 至少30包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于15年
不能入组的条件：
如果以前曾诊断为肺癌 最近18个月内曾接受胸部 CT 检查
咯血 最近1年不明原因体重下降 6.5 公斤
2011 WCLC M26 NEJM Jun 29, 2011
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所有患者3次筛查结果
低剂量CT的阳性结果比例比胸片的阳性结果的比例高
由于一些怀疑肺癌的病灶在T2 时若还是稳定，则被归入“小异常”，所以T2的阳性结
果比例比T0,T1明显降低
2011 WCLC M26
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NEJM Jun 2196, 2011
确诊为肺癌的患者
• 低剂量CT组确诊肺癌1060人，相当于每10万人中确诊645人
• 低剂量CT组死于肺癌 的患者为247人/10万人 • 胸片组死于肺癌的患
者为309人/10万人 • 相当于低剂量CT组的 肺癌死亡率相对减少了
20％（95％CI: 6.8%~26.7%, p=0.004）
2011 WCLC M26 NEJM Jun 29, 2011
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分析与解读
低剂量胸部CT作为一种筛查手段，可减少肺癌 的死亡率
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痰查示非典型细胞（110例）
行纤支镜检查（85例） • 7例经筛查确诊肺癌（其中6例是早期肺癌） • 1例在随访51个月后确诊为腺癌（IIIB期）
没行纤支镜检查的25例 1例在随访26个月后确诊为IV期鳞癌
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Lung Cancer 2008 epub 32
痰液检查正常组
疗方法 ▪ 早期诊断
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二、肺癌准确诊断现状
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1、肺癌的诊断流程
采集病史 体格检查
胸部X片和CT
痰脱落细胞检查 支 气 管 镜 检 查,细 针 穿 刺 活 检
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肺癌的主要症状
由原发肿瘤引起
▪ 咳嗽 ▪ 咯血 ▪ 喘息 ▪ 胸闷 ▪ 消瘦 ▪ 发热
其他系统
▪ 促性腺激素:男性乳房发育 ▪ 促肾上腺皮质激素样物质: 高血压、
高尿糖、浮肿 ▪ 甲状旁腺样激素:高钙血症 ▪ 5-羟色胺:心动过速、腹泻、皮肤潮
红
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2、肺癌的胸部影像易于误读
★医师读片水平存在差异； ★胸片及CT的技术缺陷－如对隐蔽区及 中央型肺癌有时难以发现； ★也要警惕良性病变误诊为肺癌的可能性
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Vancouver experience
13例痰液检查异常，余下的1例一
年后痰液检查异常
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四、结论
肺癌形势严峻，呼吸内科医师责无旁贷！ 关注肺癌表现,早期检查,早期发现肺癌; 重视肺部影像病灶识别水平，避免延误诊治； 高危患者考虑低剂量螺旋CT、痰细胞学检测及
(荧光)支气管镜检查是早期发现肺癌的有效途 径。
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表2 WLB与AFB组患者组织学和（或）细胞学检查结果[n(%)]
病理检查结果 肺癌 原位癌 不典型增生
轻度
中度
重度
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真菌感染 结核 炎症 未见异常
WLB(n=447)
142 (31.8) 17 (3.8)
15 (3.4) 8 (1.8) 21 (4.7)
以往都以胸片最为常规的筛查手段，但本研究 的结果提示，对于肺癌的高危患者，用低剂量 胸部CT作为一年一次的筛查，可增加肺癌的检 出率、减少肺癌的死亡率。而且筛查所带来的 安全性也在可接受和可控的范围内。
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提示
LDCT肺癌筛查尘埃落定 国际肺癌研究会主席David Gandara总结说：
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谢谢！
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谢Fra Baidu bibliotek！
自发荧光衰减机制
随上皮细胞增厚而衰减
激发
荧光
Excitation
Fluorescence
随血流增加而衰减
Excitation
Fluorescence
Excitation
Fluorescence
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例1.张XX－ 66岁咯血来 诊，胸部CT 示右上肺支 扩
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5 (1.1) 18 (4.0) 77 (17.2) 144 (32.2)
AFB(n=463)
212 (45.8) 35 (7.6)
21 (4.5) 14 (3.0) 37 (8.0)
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(1.3)
15 (3.2)
68 (14.7)
55 (11.9)
P值 0.000 0.015 0.010
0.807 0.525 0.295
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男，52岁，废品收购员。因“间断咳嗽、胸痛、低热半月 余” 入院，PET-CT诊断：PET-CT提示两肺多发结节、纵 膈及左肾上腺结节状FDG高摄取，考虑恶性病变，右肺小 肺癌伴肺内、纵隔淋巴结及左肾上腺转移可能性大；
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病理结果提示Wegener肉芽肿可能，随后加用强的松 30mg/d治疗，用药后患者体温渐降至正常，咳嗽症状较前 明显好转。2周复查胸部CT，病灶较前明显吸收
• 胸片组确诊肺癌941人，相当于每10万人中确诊572人 2011 WCLC M26
• RR（rate ratio）值1.13（ 95％CI: 1.03~1.23）
NEJM Jun 29, 2011
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发现肺癌的人数
低剂量CT 的肺癌发现 率比胸片高
死于肺癌的人数
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低剂量CT筛查减少肺癌死亡率：NLST 研究
国家肺癌筛查研究（National Lung Screening Trial, NLST ）由美国国立癌症机构（National Cancer Institute, NCI）， 美国癌症治疗诊断、癌症影像项目申办。
从2002年8月到2004年4月，共入组了53454个高危患者，筛 查从2002年8月持续到2007年9月。随访截至2009年12月31日 。
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对年龄>=40岁且累积吸烟超过20 包-年的341例患者进行筛查
香港研究经验
183例留痰做细胞学 检查
181例做细胞学检查
158例没有留痰
2例痰标本不理想但拒 绝再留
71例痰液检查正常
110例痰液检查示非典型 细胞
85例行纤维支气管检查
25例没行纤支镜检查
对以上181例患者随访3.5年（期间有8例失去联系）
24%发现中至重度异型增生.
*细胞筛查筛查宫颈癌:0.3%
乳房X线照相筛查乳腺癌:0.8%
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3、普通支气管镜
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咳嗽、咯血半月来诊，支气管 镜活检示鳞癌T1N0M0
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4、荧光支气管镜
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4 例在随访中发现肺癌。 其中至少3例是晚期，余1例拒绝进一步检查 3例确诊为腺癌，第4例(出现肺内和脑转移)未
能行组织学诊断（拒绝进一步检查）
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Lung Cancer 2008 epub 33
传统痰查细胞学检查有多好？
经痰细胞学检查，无鳞癌病人漏诊。 对于腺癌患者最少有3例漏诊。
肺癌筛查导致肺癌死亡率下降是一个神奇的结 果，现在是推广筛查的时候了。
对于55-74岁、吸烟指数为600年支人群来说， 应该与呼吸内科医师探讨进行低剂量螺旋CT进 行筛查问题，而本研究结果也应该成为在座各 位带回各自国家的有益信息。
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2、痰作为筛查的手段: 科罗拉多经验
在有慢阻肺的曾吸烟者中 1.2% 有原位癌及 0.6% 有一期肺癌
由肿瘤远道转移引起
▪ 脑转移:头痛、眩晕、视力异常、 单侧肢体无力
▪ 骨转移:骨痛 ▪ 肝转移:厌食、肝肿、黄疸、腹水 ▪ 淋巴结转移:锁骨上淋巴结肿大
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由肿瘤局部扩展引起
▪ 胸痛:肺癌侵犯胸膜或肋骨 ▪ 呼吸困难:肿瘤压迫大气道 ▪ 吞咽困难:肿瘤压迫食管 ▪ 声音嘶哑:肿瘤压迫喉返神经
分期的改变
没行支气镜检查， 20-25% 肺癌患者确诊为早 期。
从该研究中， 普通支气管镜检查46.2% 肺癌 患者确诊为早期。
经自发荧光气管镜检查确诊为肺癌的患者中有 86% 是早期病人。
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Lung Cancer 2008 epub 36
温哥华的研究
AJ20R21C/1/1C2 M 2003