外科抗感染治疗

二、细菌耐药状况
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA） 凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS） ： 对绝大多数抗生素耐药 对亚胺培南也有10%～56%耐药 对万古霉素仍全部敏感
二、细菌耐药状况
肠球菌 对青霉素类为24%～29% 对头孢菌素基本全部耐药 对庆大霉素63%～92% 对万古霉素耐药者也有2%～3.5%
条件性或机会性感染：在人体局部或/和全身的 抗感染能力降低的条件下，本来栖息于人体 但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引 起的感染。如表葡菌 二重感染或菌群交替症：在感染用某种广谱或 联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被 制止，但耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌 或白色念珠菌等大量繁殖，致使病情加重
预防性使用抗生素的原则
1. 品种要选好 2. 剂量要足够 3. 用药时机要恰当 4. 应用时间要短
预防性使用抗生素的原则
1.
品种要选好 选广谱杀菌剂，强效，耐药菌株较少，毒副作用 较少（首选β内酰胺类抗生素) 胸、腹、盆腔手术：应选主要针对G-杆菌的抗生 素，如广谱青霉素、第2、3代的头孢菌素等，兼 顾G+球菌。 头、颈、胸壁及四肢手术：应选主要针对G+球菌 的抗生素，如头孢唑啉、头孢拉定等，兼顾G-杆 菌。 口腔、食管和大肠手术：污染重时宜加用抗厌氧 菌（主要是类杆菌)药物（如甲硝唑)
1. 哌拉西林（每天8～12 g，广谱，主要针对G－杆
菌）加氯唑西林（每天3～5 g，针对G＋球菌）和 丁胺卡那霉素（每天0.6～0.8 g，广谱，有协同作 用） 2. 头孢羧肟（每天3～6 g）加丁胺卡那霉素（每天 0.6～0.8 g）。此方案最适用于怀疑绿脓杆菌感染 时 3. 氨曲南（每天3～6 g，针对G－杆菌）加万古霉素 （每天2 g，分2～3次静滴，针对G＋球菌）加氨 基甙类。此方案对MRSA感染最好 4. 亚胺配能（每天2 g，超广谱，作用强）。适用于 其他抗生素无效时，必要时加氨基甙类
药物选择与使用
结合感染部位、局部体征、病情选择 根据分泌物的细菌培养+药敏结果及临床反应， 以临床为主 根据药物的组织分布、穿透能力选择 给药途径、剂量、配伍、疗程的选择 婴幼儿、老年人用药选择
预防性使用抗生素的原则
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掌握适应证： 严重创伤、大面积烧伤； 老年、糖尿病、营养不良、全身情况差或接 受激素、化学治疗病人需行手术者； 有异物存留或进行人造物留置； 消化道、泌尿生殖道的大手术； 发生感染将产生严重不良后果的情况，如心 脏、脑的手术
二、细菌耐药状况
大肠杆菌和克雷伯菌属： 大肠杆菌和克雷伯菌属： 对氨苄西林的耐药性为80%～95% 对氨苄西林的耐药性为 ～ 对哌拉西林为28%～53% 对哌拉西林为 ～ 头孢他啶为2%～ 对头孢他啶为2%～12% 对其他头孢三代为11.5%～27% 对其他头孢三代为 ～ 亚胺培南为 ～ 对亚胺培南为0～2% 对庆大霉素为29%～42% 对庆大霉素为 ～ ～ 对阿米卡星为2.9%～17% 阿米卡星为 对环丙沙星分别为44%～65%和8.2%～22% 对环丙沙星分别为 ～ 和 ～
外科抗感染治疗
解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院 南京军区烧伤整形研究所 蔡少甫
外科感染（ 外科感染（surgical infection） ） 是指需要外科治疗的感染性疾病和发生 在创伤、手术、烧伤、 在创伤、手术、烧伤、器械检查或有创性检 查、治疗后并发的感染
人体易感染的原因 1、局部情况：⑴皮肤粘膜病变或缺损， 屏障破坏；⑵管腔阻塞内容物淤积；⑶ 血淋巴循环障碍；⑷异物或坏死组织存 在；（5）先有其它病变 2、全身抗感染能力降低： ⑴严重创伤、 大面积烧伤； ⑵糖尿病、尿毒症等消耗 性疾病、营养不良、低蛋白血症 ；⑶使 用激素、放化疗；⑷ 老年与婴幼儿； （5） AIDS
二、细菌耐药状况
细菌耐药性的产生与滥用抗生素关系极大 据统计，一般国家住院病人中约有30%使用抗生素 美国为20% 中国高达67%～80% 67% 80% 大肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率 欧美和北美只有5%左右， 中国高达50%～60% 青霉素是用了50年才出现严重耐药性的，而氟喹诺 酮类问世才只有10余年
潜在感染途径
静脉导管感染 (catheter-related infection) 静脉留置导管，尤其是中心静脉置管， 静脉留置导管，尤其是中心静脉置管，护理不慎 或留置时间过长而污染， 或留置时间过长而污染，很容易成为病原菌直接侵 入血液的途径 肠源性感染 (gut-derived infection) 肠道是人体内最大的“储菌所” 内毒素库” 肠道是人体内最大的“储菌所”和“内毒素库”， 在严重创伤等危重的病人， 在严重创伤等危重的病人，肠黏膜屏障功能受损或 衰竭时， 衰竭时，肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致 肠源性感染
1. 根据感染的部位、性质，估计是哪一类细菌引
起的 2. 哪类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础 选择恰当药物，合理制定用药方案
上，
经验性使用抗生素的原则
3. 杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素 类抗生素，用药间隔时间不能太长
对中度感染，宜ｑ8ｈ 对重度感染，应ｑ6ｈ甚至ｑ4ｈ。
4. 杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷和喹诺酮类 抗生素，由于其同时具有较长的抗菌后效应， 集中给药更为合理
预防性使用抗生素的原则
短时间（如一次性)用药的优点： ⑴避免药物不良反应； ⑵不产生或少产生耐药菌株； ⑶不引起肠管菌群紊乱； ⑷减轻患者经济负担，节约资源； ⑸减少护理工作量； ⑹可以选用单价较高但抗菌效果比较确切的抗 生素
预防性使用抗生素的原则
结肠择期手术前药物准备正确方法： 术前1ｄ口服不吸收抗菌药2～4次 新霉素、卡那霉素、庆大霉素、氟哌酸等在翌日手 术时将肠管细菌浓度降低到最低水平。 过去习贯用的手术前连续服药3～5ｄ的方法： 容易引起肠道菌群紊乱， 增加手术后感染和肠管并发症，应予摒弃
若感染来势凶猛，为保证能迅速将其 控制，可考虑选用一些“覆盖率”高， 即广谱、杀菌活性强、耐药较少的抗菌 药。根据近年多项调查，它们按名次排 列为：亚胺配能、丁胺卡那霉素、头孢 羧肟、环丙沙星、他唑西林和其他第三 代头孢菌素
药物的配伍：病原菌未明的严重感染，一 种抗生素不能控制的感染以及多种细菌引起 的混合感染，往往需联合用药。最合理也最 常用的配伍是β-内酰胺类和氨基甙类抗生素 联用，二者相得益彰，有互相加强作用。注 意不要联合使用快速抑菌剂（如氯霉素、克 林霉素）和繁殖期杀菌剂（β-内酰胺类）， 因前者阻止细菌进入繁殖期，后者便无从发 挥作用。 以下为几种常用配伍用药：
二、细菌耐药状况
耐药菌种和耐药菌株的日益增多是一个严重 威胁 在目前世界范围的十大耐药细菌中，半数以 上与外科密切相关 对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA) 和凝固酶阴性葡萄球菌（MRNCS)几乎对万 古霉素以外的所有抗生素耐药
二、细菌耐药状况
能产生超广谱酶（ESBL)的克雷伯肺炎杆菌 及大肠杆菌和能产生Amp C 酶的肠杆菌属、 枸橼酸杆菌、沙雷菌、不动杆菌，对大部分 或全部青霉素类和头孢菌素抗生素耐药，只 有卡巴培南类保持较好的抗菌活性 嗜麦芽窄食单胞菌则对卡巴培南类也耐药， 处理上极为棘手
经验性使用抗生素的原则
1. 2. 3. 4. 5.
降阶梯治疗适合下列重症感染： 有抗菌素使用史 有侵袭性处置操作史 长期住院细菌耐药危险因素 呼吸机相关肺炎（VAP)患者有机械通气>7 天或15天内用过抗菌素，有耐药可能 老年人、生理指数高，或合并过脏器衰竭或 休克表现
经验性用药原则
降阶梯治疗抗菌素选择： 1. 如怀疑G-性菌为主，选用头孢三代（舒谱 深等)或四代（马斯平等) 2. 若怀疑产超广谱β-内酰胺酶细菌感染，选用 碳青霉烯类（泰能或美平) 3. 如怀疑G+性球菌感染，如金黄色葡萄球菌 或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，应选用万古 霉素
一、外科感染常见病原菌
国内资料：金黄色葡萄球菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌（分别占15%～19%) 三者合计，占全部病原菌的50%以上 革兰阴性杆菌约占60%～65% 革兰阳性球菌约占30%～35% 真菌约占9.6%～11.8%
二、细菌耐药状况
综合大城市大医院近5年的监测结果： 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 凝固酶阴性葡萄球菌（MSCNS） 耐药率：对青霉素和氨苄西林为84%～97% 对哌拉西林为45%～75% 对头孢唑啉为0.3%～2% 对万古霉素为0
一、外科感染常见病原菌
50～60年代以前：金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌 70年代以后：革兰阴性（G-)杆菌取代 革兰阳性（G+)球菌 90年代：G+球菌感染有增多的趋势， 凝固酶阴性葡萄球菌 肠球菌 突出
一、外科感染常见病原菌
90年代：G-需氧杆菌感染越来越常见： 肠杆菌属、沙雷菌属、 枸橼酸杆菌、不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌感染 90年代以后： 混合感染→厌氧菌感染和有厌氧菌 厌氧菌检出率>>需氧菌 外科危重病人侵袭性深部真菌感染也越来越多
二、细菌耐药状况
铜绿假单胞 对哌拉西林的耐药率为20%～36% 对哌拉西林的耐药率为 ～ 对头孢哌酮为16%～19.5% 对头孢哌酮为 ～ 头孢他啶为2%～ 对头孢他啶为2%～15% 对头孢吡肟为5.3%～10% 对头孢吡肟为 ～ 对亚胺培南为4%～ 对亚胺培南为 ～14% 对庆大霉素为46%～56% 对庆大霉素为 ～ 对阿米卡星为10%～26.7% 对阿米卡星为 ～ 对环丙沙星为5%～ 对环丙沙星为 ～31%
氨基糖苷类宜将全天剂量一次给予， 喹诺酮类宜分2次/日，静脉滴入
经验性使用抗生素的原则
重症感染病人的经验治疗，要贯彻“一步到位，重 拳出击，全面覆盖” 降阶梯治疗： 1. 以患者临床表现、感染程度、本地区细菌流行状态、 药敏资料 2. 选择高效、广谱抗菌素，覆盖G+、G-性细菌（经 验治疗） 3. 48～72小时后，病情控制，症状改善，根据细菌 培养和药敏试验结果调整降级抗菌素（目标治疗）
二、细菌耐药状况
WHO已经提出警告：细菌耐药性的上升已到 了危机时刻，如果不采取有力措施，将没有 药物能够控制一大批“超级细菌”，人类将 回到抗生素发现以前的时代 因为抗生素开发的速度远落后与细菌耐药性 增长的速度
三、我们的对策
①要坚决制止滥用抗生素 ②要高度重视病原学调查，及时收集感染标 本进行细菌培养和药敏试验 ③合理使用抗菌药。能用窄谱药的，不要随 意用广谱药。外科医生要能文能武 ④强调综合性预防、治疗措施。抗生素不能 代替外科术前准备、无菌原则、无创、微创 技术、外科引流、清创技术
外科感染的抗生素目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感试验结果，就要重新 审视原有用药方案，进行目标（针对性)治疗： 能单用不联用，能窄谱不广谱 注意问题：
1. 避免盲目根据检查报告对号入座 2. 要密切观察临床反应，并坚持以临床为主的原则 3. 临床效果好的，不应轻易放弃原有方案
治疗效果确实不好，要认真分析原因，采取对策
预防性使用抗生素的原则
2. 剂量要足够 如头孢唑啉2g，1次给予。 阿米卡星0.16～0.18g，1次给予。 3. 用药时机要恰当 在细菌污染发生前开始用药，一般在麻醉诱导期 静脉滴入 由于β内酰胺类抗生素半衰期一般不超过1.5h，因 此，手术若超过3h，宜追加1个剂量
预防性使用抗生素的原则
4. 应用时间要短： 术后无需继续给药 大量临床对比研究证明： 术后继续用药数次或数天并不能使术后感染 率进一步降低， 反而浪费资源， 诱导细菌耐药 菌群失调
预防性使用抗生素的原则
预防性使用抗生素最易犯的错误是用药过晚 和疗程过长。 手术结束回病房后才用抗生素，往往已经错 过了细菌定植之前的大好时机，结果必然是 事倍功半 手术后连续用药多日甚至直到拆线或出院， 不仅无益而且有害，亟需改正
经验性使用抗生素的原则
经验性用药：一般都是在尚未获得细菌培养 药物敏感试验结果的情况下开始，属经验性 用药 经验性用药原则：