降低病案首页缺陷PDCA[业界研究]

委员会出版的2017新病案首页规范进行填写
2
持续监测：持续收集数据，每月考核及分析一 次，严格落实奖惩
持续改进：定期教育培训科室医务人员，避免
3
重复出错，更加针对性地解决问题。今后的改 进方向在于疾病诊断及编码一致性，进一步提
升病案书写质量
15
业界荟萃
Summary
Cont1ent Title
在质量改进过程中，我们发现医务人员对于病案首页内 容的学习至关重要，一旦养成正确的填写习惯，则成为 良性循环，取得比较好的改进效果。因此有必要强化最 新版病案首页填写内容的学习。
Content Title
2
Content Title
通过提高医务人员对病历档案首页质量填写的责任意识， 对质控中发现问题进行认真分析并采取一系列整改措施， 使病历首页质量逐渐提高，为患者办理基本医疗保险，新 农合的病案复印，以及医院评审，重点学科建设、临床路 径的管理、手术分级管理、医疗付款等提供重要原始数据 和资料，使病历首页的填写更加规范，准确，更好地提供 病案信息，提升医院管理水平。
学习，定期考核
制定科室病案首页自查登记本
尽可能降 低病案首 页填写出
错率
科室人员配备全国邮编 查询手册，方便调阅各地 邮政编码
每月科室质控小组（医疗、护理） 要对科内运行、归档病历进行自查 活动，自查比例不低于本月度出院 患者的10%，科主任对病案抽查结果
严格奖惩
9
科室主任、护士长与科秘书组成 科室病历自查小组，科主任为第 一责任人（由质控小组“QC”小组负责
对于病案首页正确书写规范不清楚 查对不严格 忘记签名
疾病诊断不完善 疾病诊断编码不完善
年龄有误差 不清楚户籍详细地址
负责人 主管医师 办公班护士 微机中心 主管医师
8
业界荟萃
PDCA cycle--Plan
联系我院微机中心进行系统维护 引进ICD-10疾病分类方法，完善
儿科疾病名称
加强培训，组织科室人员 对病案首页填写知识进行
7月份
8月份
9月份
10月份
11月份
12月份
4
业界荟萃
Present situation and reasons
经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点
漏项
工作单位 地址 血型
输血品种 身份证号码 邮政编码
出生地 职业
疾病的诊断 选择不准确
错项
地址和电 话号码
主要诊断、其 他诊断选择上
病案首页填写 错误率（%）
13
14.3
16.0
13.3
11.4
业界荟萃
PDCA cycle--Check
14.3
16
儿科2018年病案首页填写错误率
13.3
18
11.4
16
0
14
0 0
12
0Fra Baidu bibliotek
10
8
6
4
2 0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
12345678
14
业界荟萃
PDCA cycle--Action
1
标准化：按照中国医院协会病案管理专业
16
业界荟萃
业界荟萃
17
上级医师审核并签字 科主任审核并签字
质控护士查对后签名
质控医师查对后签名
业界荟萃
PDCA cycle--Check
自2018年1月该制度实行以来，我科室病案首页填写错误率显著下降， 至今年4月已下降6%，成绩显著
月份（2018年）
1
2
3
4
抽查例数
35
25
30
35
出院病例总数
215
192
169
180
主次混乱
疾病诊断填写 存在问题
5
出生年月与身 份证不符合
出院时无明 确诊断
诊断填写 不规范 出院情况填写 不准确 诊断符合情况 填写不准确
业界荟萃
2017年7-12月科室病人出院情况
7月
8月
9月
10月
11月
12月
出院病人 169
163
111
157
241
272
6
业界荟萃
Review
2017年下半年儿科病案首页缺陷前四位
3
业界荟萃
Present situation and reasons
2017年7月至12月，我院质量管理科调查病案首页完成 情
况，发现我科不合格率较高。 2017年病案首页填写错误率
30.00% 29.00% 28.00% 27.00% 26.00% 25.00% 24.00% 23.00% 22.00% 21.00%
业界荟萃
PDCA cycle--Do
❖ 建立科室病案首页检查表。 ❖ 组织科室人员学习《新病案首页规范》，由科秘书组织相关考试，
低于90分需进行补考。 ❖ 根据科室特色，学习儿科疾病及疾病编码情况， ❖ 督促科室医生，在患者办理住院时完善初步诊断及其详细住址。 ❖ 科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回
缺项 诊断不全 地址不详 电话未填 签字不全
7
检查病例 300 300 300 300
有缺陷病例 67 52 46 41
百分比 22.3% 17.3% 15.3% 13.7%
业界荟萃
原因分类 医生因素 护理因素 网络设备 患者因素
Review
引起问题的原因
对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填 不清楚患者所属地邮政编码
降低病案首页缺陷率
2018.5
业界荟萃
1
1
问题聚焦
2
现状与原因
3
PDCA循环
4
总结
2
Outline
业界荟萃
Focus on problem
病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病 发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院 病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不 同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的 规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。 病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、 工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于 病种医疗质量分析的指标约有30余项。这是医疗统计最基础的 数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发 挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。
重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三 个月均是错误率第一的责任人则给予处罚处理。
10
业界荟萃
PDCA cycle--Do
11
业界荟萃
病案信息完善及填写审批流程
12
PDCA cycle--Do
患者入院
管床医师询问患者病史后，记录患者详细 住址、户籍地址及电话
患者出院后管床医师按照标准 填写病案首页并签名