精神分裂症全病程治疗梅其一

组Ⅲ 氯氮平
组Ⅳ 长效注射剂
是 是 是
是
•19
Slide 20
第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗 精神分裂症比较研究荟萃分析
Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia : A Meta-Analysis
•Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S
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APA治疗指南：急性期药物选择
患者情况
首次发作 持续自杀意念或行为 持续敌意和攻击性行为
迟发性运动障碍 锥体外系副作用敏感史 催乳素水平升高敏感史
ZIP
n=691
ZOT
n=450
•23
Slide 24
疗效 — 抑郁症状改善
Hedges g (95% CI)
SGA较差 SG治A较疗好中止率
100% 80% 60% 40% 20% 0%
AMI
n=900
64%
82%
OLZ
QUET
ARI
CLOZ
OLZ
n=1278
n=426
n=2893
74%
RIS
QUET
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•精神裂症的进程和功能结局
•100 •90
•前驱期
•获得改善
•完全缓解
•80
•70
•60
•首次发作
•50
•复燃
•部分改善 •慢性迁延，波动复燃
•40
•30
•20
•10
•0
•20
•21
•22
•23
•24
•25
•26
•27
•28
•29
•30
•31
•32
•33
•34
•35
•36
•37
•38
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计划长期维持治疗时需要考虑的问 题
Slide 29
精神分裂症的最佳治疗结局
No Image
康复（recovery）的定义
➢ 症状缓解 ➢ 最低水平的学习/职业功能
恢复 ➢ 无人监督下完成日常生活的
能力 ➢ 最低水平的社交能力（每周
与家庭以外人员至少接触1 次）
••阶 <1段2I岁：风险
••阶 12段-1I8I：岁前驱症状
••阶18段-2I4II岁：精神病期
••阶>2段4I岁V：慢性期
•髓鞘形成缺陷
•抑制性突触减少 •兴奋性突触过度修剪
来自百度文库
•Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
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精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少
疗效 —全部症状改善
SGA较好
Hedges g (95% CI)
SGA较差
AMI
n=1017
ARI
n=2049
CLOZ
n=1997
OLZ
n=4966
QUET
n=2412
RIS
n=4173
四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13) 对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
SERT
n=1344
ZIP
n=980
ZOT
n=1125
•21
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疗效 — 阳性症状改善
SGA较好
SGA较差
Hedges g (95% CI)
AMI
n=703
ARI
n=1983
CLOZ
n=1080
OLZ
n=4189
•增殖 •迁移
•前额叶兴奋性突触
•修剪 •髓鞘形成
•前额叶抑制性突触
•年龄(年)
•Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).
Slide 6
精神分裂症患者神经发育的病理变化
精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少， 抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪
•Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. •Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.
Slide 8
病理变化导致临床症状
Slide 9
功 能 下 降
•
精神分裂症的自然病程
(APA指南)
-0.8 -0.6 -0.4 -0.2
0 0.2 0.4 0.6
急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者 此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以 及制定长期的维持治疗计划
•Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004
-0.2
0
0.2
0.4
•Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 48–70, 2010
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实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系
•尽早干预
• 图2 首发精分患者实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率 • 缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年
•达 •到 •缓 •解 •的 •天 •数 •（d）
• 多次复发对急性期症状控制的影响
• 连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10)
•
Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71
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体重增加、高血糖，或高血脂敏感史 反复药物治疗不依从
组Ⅰ FGAs
考虑的药物选择
组Ⅱ SGAs: 奥氮平、利培酮、喹硫平
齐拉西酮、阿立哌唑
是
是；组2中的各药物影响不等（轻度 / 无TD） 是（除高剂量利培酮） 是（除利培酮） 齐拉西酮 or 阿立哌唑
Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.
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精神分裂症的全病程治疗
梅其一
苏州大学附属广济医院
•1
Slide 2
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
•2
Slide 3
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
••预重防整复作用发 •生活质量
•6个月
•12月
•18个月＋
•有效控制急性期症状
Slide 14
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
•14
Slide 15
急性期治疗
-0.8 -0.6 -0.4 -0.2
0 0.2 0.4
Stephan Leucht, Caroline Corves, Dieter Arbter, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M Davis
•20
The Lancet Volume 373, issue 9657, pages 31-41, Jan 2009.
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•治疗有效
•首 发
•进行性脑组织丢失
•First •Episode
•Second •Episode
•Third •Episode
•Fourth •Episode
•慢性迁移/残留症状 • 治疗抵抗
Slide 10
•精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常
•轻的、非特异的认知、运
动和社会功能受损
•阳性和其他症状加
RIS
n=442
n=1611
75%
79%
PER
SERT
n=574
ZIP
n=691
ZIP
ZOT
n=134
氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势
•24
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
Slide 25
荟萃分析—结论
Slide 17
PORT指南：急性期药物选择的考虑
急性期用药时需要考
-1
虑：
-0.8
之前的治疗反应 此前经历的药物副作用
-0.6
依从性
-0.4
-0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1
0 0.1 0.2
-0.5 -0.4 -0.3 -0.2 -0.1
0 0.1 0.2
个人对用药的偏好 长期维持治疗计划
其它（5个）SGAs药物并不比FGAs药物疗效好，尤其在改善阴性症状方面。因此， 对阴性症状的疗效还不能算是“非典型性”的核心成分
•25
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
Slide 26
内容
精神分裂症的全病程理念
急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准 备
•3
Slide 4
Nature:精神分裂症是一种神经发育性疾病
作者：Thomas R. Insel 美国精神卫生研究所(NIMH)主任 《自然》杂志 2010年11月
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正常人脑皮质发育过程
正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程， 该过程至25岁后才最终完成
脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加
•39
•40
• 早期抗精神病药物治疗与较好•年•的岁疾早病期结治局疗相能关改变精神分裂症过程
•社会功能水平
•Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):53–59; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:20–26
长期治疗，进一步消除症状，防止复发， 恢复社会功能
•26
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长期治疗
-0.8 -0.6 -0.4 -0.2
0 0.2 0.4
(APA指南)
No Image
•当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定
一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良 反应的程度，控制残留症状
•Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004
Findings:
共计纳入150 个双盲、短期（为主的）研究， 21533 例受试者 排除了开放和单盲研究 （由于对SGAs药的主观倾向性） SGA药物中只有四个全面疗效优于（仅具有小到中等的治疗效应值）
FGA药物 氯 氮 平 −0·52 [−0·75 to −0·29, p<0·0001] 胺磺必利 −0·31 [95% CI −0·44 to −0·19, p<0·0001] 奥 氮 平 −0·28 [−0·38 to −0·18, p<0·0001] 利 培 酮 −0·13 [−0·22 to −0·05, p=0·002]
复发的危害
•大脑结构
•临床
•功能
•社会心理
•家庭生活
•社会
进行性灰质、白质丢失
•脑室增大
•药物疗效变差
药物抵抗的可能性越来 越大
恢复原来的功能水平越 来越难
•--
•患者自尊的程度越来
越低，影响社会、工作 生活
•--
自我伤害和无家可归的 危险性加大
加重家庭和照料者的负 担
占用公共卫生资源加大
•--
•--
重，功能减退
• •
R. Tandon et al. / Schizophrenia Research 110 (2009) 1–23 Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525–543, 1999
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反复发作，急性期治疗难度加大
QUET
n=1742
RIS
n=3286
SERT
n=1145
ZIP
n=728
ZOT
n=192
四种SGA药物：氯氮平、氨磺必利、奥氮平、利培酮改善阳性症状优于FGA药物，喹硫平的疗效不及FGA 药物
•22
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41
Slide 23
疗效 — 阴性症状改善
疾病再次发作、住院治 •--
•--
•--
•--
疗更频繁
Slide 13
•精神分裂症的全病程理念
•长期治疗，预防复发
•行为控制 •（急性症状） •1-3天
•••缓 敌 减解 意 轻,共阳攻病性击抑症郁状 / 躁狂症状
•7-14天
•8周
••••缓 改 改 预解 善 善 防阴 情 认 自性 绪 知 杀症 和 功状 抑 能郁症状
SGA较好
Hedges g (95% CI)
SGA较差
AMI
n=929
ARI
n=2049
CLOZ
n=1603
OLZ
n=4187
QUET
n=1926
RIS
n=3455
SERT
n=1198
四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物
Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41