血液透析长期血管通路及并发症处理

㊃述评㊃

DOI :10.3969/j .

issn.1671-2390.2015.09.001作者单位:430060㊀武汉,武汉大学人民医院肾内科通信作者:杨定平,E -mail :shenbinneike@

血液透析长期血管通路及并发症处理

任志龙㊀杨定平

㊀㊀血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要肾

脏替代治疗手段之一,而良好的血管通路是血液透析得以顺利进行的前提和保障,近年来随着血液透析技术㊁设备的不断完善,糖尿病㊁高血压㊁肥胖等疾病发病率的不断上升,终末期肾病患者血液透析龄的不断延长,对能够满足长期维持透析血管通路的要求越来越高,不但要有较高的通畅率㊁较长的使用率和较低的并发症发生率,还要有一定的美观性,尽量减轻透析患者的心理负担,提高他们的生存质量和生活质量㊂1960年,Quinton 将患者肢体动静脉用聚四氟乙烯管(p ol y tetrafluoroeth y lene ,PTFE )

在体外连接起来,首次建立动静脉外瘘用于血液透析治疗㊂1966年,Brescia 和Cimino 发明的自体动静脉内瘘使血液透析技术进入了新的时代,而目前仍是终末期肾病透析患者最安全有效的首选血管通路㊂上世纪70年代,移植血管内瘘的试行为透析患

者血管通路的建立开辟了新的方向[

1]

㊂但同时血液透析血管通路并发症正日益成为透析患者住院的主要原因,也是终末期肾病患者进行系统治疗的一项重要医疗开支,给每一位透析患者造成不小的心理

和经济负担[2]

㊂因此,如何建立良好的血液透析血

管通路,减少相关并发症成为目前肾脏病医护人员面临的重要研究课题㊂血液透析血管通路按照使用时间的长短大致分为临时性血管通路和长期血管通路㊂临时性血管通路主要指经皮中心静脉穿刺置管;长期血管通路包括半永久性血管通路,主要指长期中心静脉置管,即带Cuff 的中心静脉导管以及各

种自体动静脉内瘘㊁移植血管内瘘等㊂本文重点就目前常用的长期血液透析血管通路及其相关并发症处理进行阐述和讨论㊂

一㊁动静脉内瘘

自体动静脉内瘘首选的手术部位是非惯用侧上肢腕部的桡动脉-头静脉吻合内瘘,具有操作方便㊁创面小㊁血管利用率高等热点㊂另外,尺动脉与贵要静脉㊁肱动脉与肘正中静脉㊁肱动脉与贵要静脉㊁肱动脉与头静脉㊁下肢动脉与大隐静脉吻合也是自体

动静脉内瘘的选择术式[

1]

㊂内瘘术前应充分评估患者的血管条件,预期选择的静脉直径应ȡ2.5mm ,

且该肢体近心端深静脉(或)中心静脉无明显狭窄㊁血栓或邻近组织病变;预期选择的动脉直径ȡ

2.0mm ,选择上肢部位时,应避免同侧存在心脏起搏器,行端端吻合术时,应保证患者同侧肢体掌动脉弓完整㊂一般内瘘成熟至少需4周左右时间,建议8~12周后再开始穿刺㊂若术后8周静脉还没有充分扩张,血流量<500ml /min ,透析血流量不足(排除穿刺技术因素),则为内瘘成熟不良或发育不全[

3]

㊂自体动静脉内瘘的部位选择顺序原则一般为先上肢后下肢,先远端后近端,先桡侧后尺侧,先非

惯用侧肢体后惯用侧肢体,最后特殊部位[

4]

㊂腕部及肘部的动静脉内瘘是目前常用的自体血管内瘘,一旦建立成功具有很好的通畅率㊂至于非惯用侧前臂内瘘失败,是改用上臂内瘘还是对侧前臂内瘘,要根据具体情况而定㊂若前臂内瘘失败,而近心端静脉血管扩张良好,且无明显狭窄或血栓形成,或中心静脉无明显血栓形成,通常我们选择上臂内瘘;若同侧近心端静脉明显狭窄,或中心静脉有明显血栓形成,建议选择对侧前臂血管建立内瘘㊂鼻烟壶动静脉内瘘可最大限度利用血管进行穿刺,但不符合美学原则,使用期较短;静脉转位建立动静脉内瘘是自体动静脉内瘘的另一种方式,虽然皮肤创面较大,却能够长期满足患者透析㊂

移植血管内瘘主要适用于自身血管条件差和多次建立自体血管内瘘失败的透析患者㊂另外,由于慢性肾衰竭患者长期静脉输液穿刺导致浅表静脉闭塞也可选用移植血管建立动静脉内瘘㊂移植血管常用的有自体大隐静脉和PTFE 人工血管,由于人工血管材料技术的不断完善,目前PTFE 人工血管越

来越多的被应用于临床建立动静脉内瘘[

5]

㊂人工血管动静脉内瘘常用部位包括前臂肱动脉-

肘部静脉

袢状人工血管内瘘㊁前臂桡动脉-肘部静直型人工血管内瘘㊁下肢股动脉-腘静脉人工血管内瘘㊁下肢股浅动脉-股静脉袢状人工血管内瘘等㊂而下肢人工血管内瘘通常只有在上肢无法建立移植血管内瘘通路时采用㊂目前,随着糖尿病㊁高血压等疾病发病率逐年攀升,透析患者日趋老龄化现象特点的不断突出,许多透析患者因远端动脉钙化㊁浅表静脉纤细等因素并不适于自体动静脉内瘘的建立,因PTFE移植血管生物相容性良好㊁管腔流量大㊁再循环率低㊁透析充分等优点,越来越多被应用于自体血管内瘘不能建立永久性血液透析通路的患者㊂最近一项研究通过比较PTFE移植血管和中心静脉长期置管使用时间和患者病死率,认为PTFE移植血管应作为自体动静脉内瘘失败后的第二选择,而当自体内瘘和PTFE移植血管不可行时或作为内瘘血管成熟前过度期血管通路才考虑中心静脉长期置管[5]㊂我国2014年血液透析用血管通路专家共识中同样建议:当自体动静脉内瘘无法建立的时候,次选应该为移植物内瘘,而中心静脉穿刺置管为最后选择㊂但就目前我国多数地区统计数据显示,中心静脉置管已成为第二位的通路类型,移植物内瘘所占比例最低,分析可能与移植物内瘘成本过高㊁感染等并发症发生率高等因素有关[3]㊂

一般动静脉内瘘的吻合方式有端端吻合,端侧吻合以及侧侧吻合等,其中端侧吻合适用于上述多种内瘘;端端吻合仅适用于远端肢体内瘘;侧侧吻合适用于动静脉相距较近的内瘘血管[5]㊂

为了尽可能延长内瘘血管使用时间,在建立动静脉内瘘的手术过程中应注意轻柔操作,静脉端尽量剔除脂肪组织,移植血管穿过皮下隧道及吻合口处血管尽量平滑,避免扭曲㊁成角和受压;显微镜下缝合有利于长期通畅率;皮肤缝合切勿过紧,伤口外敷料包扎切勿过紧以免压迫内瘘血管;术后切勿过早使用内瘘;内瘘血管穿刺时采用阶梯式穿刺法,切勿定点穿刺等[1]㊂

动静脉内瘘血管通路并发症是透析患者再次入院治疗的主要原因,也是肾内科医生及血管外科医生面临的较为棘手的临床问题㊂常见的内瘘血管通路并发症包括内瘘血管狭窄㊁血栓形成导致的内瘘血管闭塞㊁感染㊁充血性心力衰竭㊁假性动脉瘤㊁窃血综合征㊁肿胀综合征等㊂这些并发症的产生给透析患者带来较大的心理和经济负担㊂

1.内瘘血管狭窄㊀内瘘血管狭窄多见于静脉端吻合口处,根据2006年K/DOQI指南定义,血管狭窄为狭窄处血管内径低于无狭窄处血管内径50%,伴无其他原因解释的一个或多个血流动力学㊁功能或临床异常[6]㊂影响瘘管狭窄的因素很多,包括高龄㊁合并糖尿病㊁高脂血症㊁吸烟㊁周围血管病变㊁透析低血压㊁瘘管成熟度及护理人员穿刺技术不足等[7-9],研究发现血管内皮细胞损伤㊁氧化应激㊁炎症反应等参与瘘管狭窄的发生㊁发展[10]㊂另外,研究发现,大剂量促红细胞生成素应用和输血治疗能增加人工动静脉内瘘狭窄的风险[11]㊂目前扩管药物应用㊁超声引导或放射介入进行球囊扩张及外科手术干预是处理内瘘血管狭窄的主要治疗手段,其中球囊扩张一般仅用于短段血管狭窄,短期内往往能取得较理想的效果,但远期预后尚需要更多的临床研究评价㊂

2.血栓形成㊀瘘管狭窄㊁吻合口处血流动力学改变㊁内膜损伤㊁感染㊁炎症反应等是导致内瘘血管血栓形成的重要原因[12],血栓形成进一步加重瘘管狭窄甚至堵塞内瘘血管㊂内瘘血管血栓形成是导致透析患者内瘘失败的主要原因㊂早期血栓形成多发生在术后短时期内,主要与内瘘吻合口扭曲㊁成角㊁压迫㊁血压过低㊁脱水或高凝状态等因素有关㊂在手术操作过程中应尽量避免血栓形成因素,术后嘱患者严密监测内瘘血管杂音及震颤,超声检查有助于及时发现瘘管血栓㊂早期药物溶栓或手术切开取栓往往有效,若溶栓或取栓失败则应考虑重新建立动静脉内瘘㊂

3.感染㊀自体血管内瘘感染率较低,而移植血管感染发生率较高,有文献报道,感染率可高达15%㊂一般为混合致病菌感染,金黄色葡萄球菌常见,内瘘局部皮肤感染可导致血管破裂而引发大出血,当内瘘周围皮肤出现红㊁肿㊁痛等表现时应高度警惕感染存在㊂内瘘血管相关感染多与手术操作不当㊁术后护理不足等相关㊂对患者及医护人员应加强无菌观念宣教,尽可能避免诱发感染因素,必要时术后应使用抗菌药预防感染;一旦出现感染,及时留取血标本进行血培养,尽管葡萄球菌是引起内瘘血管感染的主要病原菌,早期抗菌药仍要覆盖革兰氏阴性菌[13]㊂由于植入的人工血管较为表浅,可经全身抗炎㊁局部感染灶切除㊁引流而控制感染㊂

4.心力衰竭㊀动静脉内瘘血管是一组低阻力侧支循环系统,回心血量增加,可引起透析患者高输出性心力衰竭㊂而终末期肾病患者常合并贫血㊁高血压㊁水和电解质平衡紊乱㊁心肌营养障碍等因素,内瘘血管的建立可进一步增加患者心衰发生的风险㊂动静脉内瘘引起或加重心衰的机制主要与内瘘吻合口