胆道疾病病人的护理

放射学检查
• 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 检查后护理 – 观察病人体温、腹部体征及有无消化道出血 的症状 – 至少禁食2h，监测血清淀粉酶 – 鼻胆管引流者观察引流液的颜色、量和性状 – 遵医嘱预防性应用抗生素
放射学检查
• 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝胆管引 流（PTBD） 检查前准备 – 术前1日晚口服缓泻剂或灌肠，术前禁食 4～6h – 检查开始前做碘过敏试验并排空膀胱
胆管结石
护理目标
• 病人自诉疼痛缓解或得到控制 • 病人感染得到有效控制，体温恢复正常 • 病人营养失调得到改善或维持 • 病人皮肤黏膜无破损和感染 • 病人并发症得到预防或及时被发现和处理
胆管结石
护理措施
• 术前护理
病情观察 出现寒战高热、腹痛、黄疸等情 况应考虑发生急性胆管炎
缓解疼痛 降低体温 胆绞痛时禁用吗啡
胆汁的代谢
• 胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及胆固醇 比例失调，胆固醇易析出形成结石 • 胆盐的肠肝循环 约95%的胆盐在末段回肠被 主动吸收，经门静脉系统回输入肝
• 胆汁中的胆红素 可溶性的结合性胆红素，被 肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色
胆管的功能
• 输送胆汁至胆囊和十二指肠 • 胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时，肝将停止 分泌胆汁，胆汁可反流入血，发生梗阻性黄疸
• 术后护理（参见胆囊结石病人的护理）
急性胆囊炎
护理措施 • 健康教育
合理作息 合理饮食 定期复查
慢性胆囊炎
临床特点 • 症状不典型，多数病人有胆绞痛病史 辅助检查 • 超声检查是首选 处理原则 • 手术治疗 胆囊切除术
• 非手术治疗 调整饮食，消炎利胆
急性梗阻性化脓性胆管炎
剧烈腹痛
Charcot三联征
寒战高热 黄疸 神志改变
Reynolds五联征
休克
急性梗阻性化脓性胆管炎
辅助检查 • 实验室检查
血常规 白细胞计数升高，中性粒细胞比例 升高 肝功能 出现不同程度损害，凝血酶原时间 延长 血气分析 PaO2下降、氧饱和度降低、代谢 性酸中毒、低钠血症等
• 超声检查 是AOSC的主要辅助诊断方法
胆管结石
辅助检查 • 实验室检查
血常规检查 肝功能检查
• 影像学检查
B超 为首选 CT MRI或MRCP PTC、ERCP 仅用于诊断困难及准备手术的 病人
胆管结石
处理原则
• 手术治疗为主 • 取尽结石，解除胆道梗阻 • 去除感染病灶 • 通畅引流胆汁，预防结石复发
胆管结石
胆道感染 （infection of biliary tract）
急性结石性胆囊炎
急性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎
胆道感染
慢性胆囊炎 急性胆管炎
急性梗阻性化脓性 胆管炎
急性胆囊炎
病因及病理生理
• 急性结石性胆囊炎 主要病因为胆囊管梗阻、细菌感染
病理过程：急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆 囊炎急性坏疽性胆囊炎和（或）并发胆囊穿孔
放射学检查
• 经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆 管引流（PTBD） 检查后护理 – 平卧4～6h，24h内卧床休息 – 禁食2h – 严密观察生命体征、腹部体征 – 保持引流管道的通畅 – 遵医嘱应用抗生素及止血药
放射学检查
• 磁共振胰胆管造影（MRCP） 无创、胆道成
像完整，可替代PTC和ERCP
胆管结石
护理措施
• 术前护理
营养支持
– 饮食原则 低脂、高蛋白、高碳水化合物、 营养补充 维生素K110mg肌内注射 高维生素饮食 – 肠外营养支持 纠正凝血功能障碍 保护皮肤完整性
胆管结石
护理措施
• 术后护理
病情观察
监测生命体征 观察腹部体征及各种引流情况 术前有黄疸者观察大便颜色并监测血清胆 红素变化
胆囊的功能
• 浓缩和储存胆汁 • 排出胆汁 • 分泌功能
3、胆道疾病的特殊检查和护理
超声检查
• B检查 诊断胆道疾病的首选方法 • 超声内镜（EUS） 不受胃肠道气体影响，准确
率高，并可进行活检
放射学检查 • 经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
检查前准备 - 禁食6～8h - 检查开始前15～20min肌内注射地西泮5～ 10mg、山莨菪碱10mg及哌替啶50mg
胆管结石
病因
• 肝外胆管结石 原发性结石 与胆汁淤滞、胆道感染、胆道异 物、胆管解剖变异等因素有关 继发性结石 胆囊结石或肝内胆管结石排入胆 总管内引起 • 肝内胆管结石 主要与胆道感染、胆道寄生虫、营养不良等 有关 由于胆管解剖位置的原因，左侧结石比右侧 多见
胆管结石
病理生理
• 肝胆管梗阻 • 胆管炎 • 胆源性胰腺炎 • 肝胆管癌
胆石的分类
按结石化学成分分类
• 胆固醇结石 • 胆色素结石
• 混合型结石
按结石所在部位分类
• 胆囊结石
• 肝外胆管结石 • 肝内胆管结石
胆囊结石
临床表现
• 胆绞痛 典型症状 • 上腹隐痛 • 消化道症状 常被误认为是“胃病” 饱胀不适、恶心、呕吐等
• 其他 胆囊增大、黄疸等
胆囊结石
处理原则
• 肝外胆管结石手术方式
胆总管切开取石、T管引流术 胆肠吻合术 合术 常用胆总管空肠Roux-en-Y吻
Oddi括约肌切开成形术
微创外科治疗 ERCP同时行内镜括约肌切 开（EST）、鼻胆管引流、胆道镜取石等
胆管结石
处理原则
• 肝内胆管结石手术方式
肝切除术 胆肠吻合术 合术 肝移植术 最常用 多采用肝管空肠Roux-en-Y吻 胆管切开取石术
胆道结石 胆道蛔虫 良性、恶性狭窄等
梗阻
+
细菌 感染
=
AOSC
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是急性胆
管炎的严重阶段。AOSC的基本病理改变是胆管梗 阻和胆管内化脓性感染，引起全身化脓性感染和多 器官功能损害，甚至引起全身炎症反应、血流动力 学改变和多器官功能衰竭。
急性梗阻性化脓性胆管炎
临床表现
胆管结石
• 健康教育
• 饮食指导 注意饮食卫生，定期驱除肠道蛔虫 • 定期复查 出现腹痛、黄疸、发热、厌油等症状 时及时就诊 • 带T管出院病人的指导 穿宽松柔软的衣服 保护管道，避免感染 避免牵拉管道 若出现引流异常或管道脱出应及时就诊
胆管结石
护理评价
• 通过治疗与护理，病人是否： 疼痛得到缓解或控制 感染得到有效控制，体温恢复正常 营养需要得到满足，体重得以维持或增加 皮肤黏膜无破损和感染 未发生出血、胆瘘等并发症，或发生后得到及时 发现和处理
急性胆囊炎
常见护理诊断/问题
• 急性疼痛 与结石突然嵌顿，胆汁排空受 阻致胆囊强烈收缩或继发感染有关 • 营养失调，低于机体需要量 与不能进食 和手术前后禁食有关 • 潜在并发症 胆囊穿孔、出血、胆瘘等
急性胆囊炎
护理措施 • 术前护理
病情观察 缓解疼痛 降低体温 改善和维持营养状况
胆道肿瘤
• 急性非结石性胆囊炎
胆囊内胆汁瘀滞和缺血可能是发病原因
易出现胆囊坏疽、穿孔
急性胆囊炎
临床表现
• 症状
腹痛 右上腹阵发性绞痛或胀痛 恶心、呕吐等 消化道症状
发热 出现高热时警惕胆囊化脓、坏疽、穿 孔或合并急性胆管炎。
• 体征
右上腹压痛或叩痛
Murphy征阳性 典型体征
急性胆囊炎
急性梗阻性化脓性胆管炎
处理原则 • 紧急手术，解除梗阻
切开减压 抗休克 通畅引流
AOSC
抗生素
急性梗阻性化脓性胆管炎
术前护理
• 病情观察：观察神志、生命体征、腹部体征及 皮肤黏膜情况，监测血常规、电解质、血气分 析等结果的变化；警惕MODS发生。 • 维持体液平衡 • 维持正常体温 • 维持有效气体交换 • 营养支持 • 完善术前检查及准备
胆管结石
临床表现
• 肝外胆管结石
平时无症状或仅有上腹不适 当结石阻塞胆道并继发感染时，可表现为典 型的Charcot三联症（腹痛、寒战高热及黄疸）
胆管结石
临床表现 • 肝内胆管结石
可多年无症状或仅有上腹部和胸背部胀痛不适 伴发胆管炎时表现为寒战高热和腹痛，可出现 黄疸 可有肝大、肝区压痛和叩击痛等体征
术后护理（参见胆管结石病人的护理）
胆道蛔虫症 （biliary ascariasis）
胆道蛔虫症
多见于青少年和儿童
临床表现为突发性剑突下钻顶样绞痛，体 征为剑突下方轻度深压痛——“症征不符” 为本病特点 B超检查为首选方法，ERCP可用于检查胆总 管下段的蛔虫，并可钳取出虫体 经积极非手术治疗未能缓解、或出现并发 症时可行胆总管探查、取虫和T管引流术 术后驱虫治疗，防止胆道蛔虫复发
胆管结石
Βιβλιοθήκη Baidu护理措施
• 术后护理
营养支持
− 术后禁食期间通过肠外营养途径补充 − 饮食恢复原则 无脂流质逐渐过渡至低脂饮食
胆管结石
护理措施
• 术后护理
T管护理 – 妥善固定 – 观察记录引流胆汁的颜色、量和性状 – 保持引流通畅，防止扭曲，定时挤压 – 预防感染 – 拔管：术后10～14日，夹管试验成功后经T 管作胆道造影，再予拔管或作其他处理
胆囊结石
护理措施 • 术前护理
疼痛护理 合理饮食 LC术前的特殊护理 – 皮肤准备 – 呼吸道准备
胆囊结石
护理措施 • 术后护理
体位 LC术后的特殊护理 – 饮食指导 – 高碳酸血症的护理 – 肩背部酸痛的护理 并发症观察与护理 – 胆瘘
胆囊结石
护理措施 • 健康教育
合理饮食 疾病指导 定期复查
处理原则
• 手术治疗 胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(OC) 腹腔镜胆囊切除术(LC) 首选 小切口胆囊切除术(OM)
• 非手术治疗
溶（碎）石治疗 效果不肯定
胆囊结石
常见护理诊断/问题
• 急性疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胆汁排空受阻 致胆囊强烈收缩有关 • 知识缺乏 缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识 • 潜在并发症 胆瘘
胆管结石
护理措施
• 术后护理
并发症观察与护理 – 出血 »严密观察生命体征及腹部体征、腹腔引流 管及T管引流情况、有无黑便或血便 »改善和纠正凝血功能
胆管结石
护理措施
• 术后护理
并发症观察与护理 – 胆瘘 »观察有无发热、腹胀和腹痛等表现，腹腔 引流管是否引流出黄绿色胆汁样液体 »体位引流：半卧位 »补充水和电解质，维持平衡 »保护瘘口周围皮肤
一例胆囊结石的护理查房
学生：赵李芬 指导老师：付娜
1、解剖生理概要
解
剖
肝内胆管
肝外胆道 • 左、右肝管 • 肝总管 • 胆总管
• 胆囊
• 胆囊三角
肝外胆管解剖示意图
2、生理作用
胆汁的生成、分泌和作用
• 生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人每日分
泌胆汁800～1200ml
• 分泌 受神经内分泌的调节 • 作用 乳化脂肪，促进消化吸收，刺激胰脂肪 酶分泌并激活、中和胃酸等
胆管结石
护理评估
• 术前评估
健康史 身体状况 心理-社会状况
胆管结石
护理评估
• 术后评估
手术情况 麻醉、手术方式，是否留置引流管， 管道种类等 身体情况 况等 生命体征、手术切口情况、引流情
认知-心理状况
胆管结石
常见护理诊断/问题
• 急性疼痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi 括约肌痉挛有关 • 体温过高 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 • 营养失调 低于机体需要量与疾病消耗、摄入不 足及手术创伤等有关 • 有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮 下，刺激感觉神经末梢有关 • 潜在并发症 出血、胆瘘、感染等
辅助检查
• 实验室及影像学检查
血常规 白细胞明显增高
血清胆红素、转氨酶、淀粉酶可有升高
• 超声检查为首选诊断方法
急性胆囊炎
处理原则
急性单纯性胆囊炎 对症支持后择期手术
急性化脓性胆囊炎
急性坏疽性胆囊炎
尽早手术治疗
穿孔、胆囊周围脓肿
急性胆囊炎
处理原则
• 手术方法
胆囊切除术 胆囊造口术 超声或CT导引下经皮经肝胆囊穿刺引流术 LC、OC、MC
• 胆管造影
了解胆道有无残余结石、异物及通畅情况
了解胆总管与肠吻合口是否通畅
胆道疾病的特殊检查和护理
胆道镜检查
• 术中胆道镜 道 • 术后胆道镜 检查后观察有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆 道出血等 检查后观察有无腹膜炎体征，及时发现和处理 了解胆管内病变以决定是否探查胆
胆石症（cholelithiasis）