最新恶性黑色素瘤治疗进展.教学讲义ppt

远处转移性黑色素瘤
❖ 对于内脏或非内脏器官远处转移的患者，需接受 组织学确诊并行完整的分期研究。再次分期检查 通常包括脑部 MRI（或有静脉对照的 CT 扫描） ，还有全身 PET-CT 或胸部、腹部和骨盆 CT，从 而获得黑色素瘤最常见转移部位的影像学数据。 组织学标本至少应分析 BRAFV600 是否存在突变 或缺失。NRAS 或 KIT 突变的检测也越来越多； 包含数十至数百个癌症相关基因的下一代测序会 为黑色素瘤潜在突变提供大量数据。
❖ 该研究被认为是结束常规推荐前哨淋巴结阳性患 者行完全淋巴结清扫时代的开端。
❖ 今年ASCO会议中英国学者报告了一项1cm切缘和 3cm切缘对于厚度>1 mm黑色素瘤患者的对照研究 。随访时间历时8.8年，入组了1000例肿瘤厚度 >1mm的早期患者，分别入组1cm扩切组(453例)和3 cm扩切组(447例)，结果显示3cm扩切组在局部复 发率、黑色素瘤特异死亡率均低于1cm扩切组。这 项研究虽再次验证了宽切缘的重要性，但是否3cm 要优于现有的标准处理模式中的2cm?需要进一步 的对照研究。
❖ 患者中位随访时间35个月。在观察组，14.6%的患者 发生区域淋巴结转移（在原发肿瘤附近），CLND组 为8.3%。但是，两组间的三年，五年无复发生存， 无远处转移生存，和黑色素瘤特异性生存均无统计 学差异。
❖ 这项研究的部分结果与以往研究相悖，对于前哨淋 巴结阳性的患者后续如何处理仍不明朗。
❖CLND （完全淋巴结清扫）是一种扩大的外科手术 ，该过程涉及到切除全组淋巴结。该手术会带来 很大的副作用，包括感染、神经损伤和淋巴结水 肿。据作者报道，20%以上的患者会发生淋巴结水 肿，且在5～10%的患者会长期持续。
对照试验显示，手术切缘为2cm者的5年总生存率
和无复发生存率均与切缘为4cm者相似，提示采用
2cm的切缘就足够安全了。
❖ 临床区域淋巴结阴性患者的淋巴结清扫方式由肿 瘤厚度及其他因素而定。总的来说，隐匿的区域 淋巴结转移风险在5%-50%不等，前者发生于原发 性黑色素瘤厚度小于 0.75 mm 时，后者发生于溃 疡性、原发性黑色素瘤肿瘤厚度大于 4 mm 时。 鉴于部分皮肤通过淋巴管引流至淋巴结（所谓的 前哨淋巴结），而这些淋巴结最有可能存在转移 性病变，故提倡部分患者行前哨淋巴结活检（SNB ）。
❖ 这项随机研究发现，阳性淋巴结活检（在淋巴结中 发现黑色素瘤）后手术切除黑色素瘤周围的淋巴结 不会改善生存。这项研究可能会改变临床实践，终 结长期以来关于这种被称为完全淋巴结清扫（CLND ）作用的争议。
DECOG研究：
❖ 手术切除原发肿瘤后，483例III期淋巴结活检阳性 的黑色素瘤患者被随机分配到观察组和CLND （完全 淋巴结清扫）组。密切监测观察组患者的疾病复发 迹象，对他们每三个月进行一次淋巴结超声检查， 每六个月行CT/MRI或PET扫描。
临床诊断：
❖ 临床诊断黑色素瘤的核心仍为询问病史及全身皮 肤检查。尽管黑色素瘤诊断复杂，但最近数个床 旁技术的发展起到辅助诊断作用。皮肤镜是一种 非侵袭性图像显示技术，包含一种皮损颜色可视 化的手持设备，而肉眼难以察觉其中的结构和模 式。可改善原发性皮肤黑色素瘤的诊断准确率， 并减少良性皮肤肿瘤不必要的活检。
恶性黑色素瘤治疗进展.
背景：
❖ 黑色素瘤是一种独特的癌症，大多数表现为色素 性并发生于皮肤表面，大多数黑色素瘤是患者本 人首先发现。然而现今仍存在重要的诊断障碍。 常见的痣和其他良性色素性病变降低了黑色素瘤 患者行皮肤活检病损的阳性预测值。黑色素瘤的 病理学诊断有时很有挑战性，并且缺乏明确的分 子诊断和预后分层因素，这会导致显著的过度诊 断风险。
❖ 针对淋巴结阳性患者的亚组分析显示，中间厚度 （1.2 mm-3.5 mm）原发性黑色素瘤的 SNB 阳性 患者立即接受淋巴结清扫术（CLND）比组织学确 定淋巴结复发后再行 CLND 的患者更有生存优势 。
❖ 2015年的ASCO黑色素瘤口头报告专场上，报道了一 项有望改变黑色素瘤临床实践的研究DECOG。该研究 首次证明许多黑色素瘤患者并不需要扩大淋巴结手 术。研究结果的发布可能会减少这一被我们长期以 来认为是最优治疗手段的应用。
❖AJCC 分期 IIC–IIIC 的黑色素瘤患者存在转移 性死亡高风险，迫切需要有效的辅助治疗。然而 ，仅对这些高危患者提供辅助治疗会忽视中低危 组的潜在致命病例。鉴于 AJCC 分期 IIA-IIB 的 患者数量较低，此期患者需要更精确的诊断和鉴 别。低剂量 IFN 是这组患者目前为止唯一的治疗 方式。除了 IFN 辅助治疗，肿瘤血管生成靶向药 物（如贝伐单抗）对转移性黑色素瘤的作用有限 。
❖ 此外，连续数字皮肤镜图像可实时捕获不确定的 皮损信息，实现「痣的监测」，这项技术相比皮 肤镜可减少良性病变不必要的切除，且对缺乏临 床或皮肤镜诊断特点的黑色素瘤实现基线监测。
局部黑色素瘤和局部区域黑色素瘤的治疗
❖ 手术切除是临床区域淋巴结不受累的原发性皮肤 黑色素瘤的标准治疗方案（即局部黑色素瘤，患 者区域淋巴结阳性则为局部区域黑色素瘤）。在 计划手术时需要考虑两个方面：黑色素瘤的切缘 及区域淋巴结清扫方法。
❖一般建议原发性皮肤黑色素瘤厚度 ≥ 1 mm 的患 者行前哨淋巴结活检（ SNB ）。相比之下，由于 厚度薄的黑色素瘤患者显微镜下区域淋巴结转移 的整体风险低，故该系列患者 SNB 通常为一种选 择性方案。尽管针对这些患者应用 SNB 的讨论在 不断进行，但一个合理的讨论结果是：原发肿瘤 厚度 ≥ 0.75 mm 的患者应用 SNB。
外科切缘原则
❖肿瘤厚度 临床推荐切除边缘
❖ 原位
0.5cm
❖≤1.0mm
1.0cm
❖ 1.01-2mm
1-2cm
❖ 2.01-4mm
2.0cm
❖ ＞4mm
2.0cm
❖ 外科医生需要在手术难度更大的广泛切除与生 存率较低的小范围切除之间进行权衡。一项入组
900余例厚度超过2mm的皮肤黑色素瘤患者的随机