他汀药物临床应用指南
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NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39
风险类别
高危：CHD或 CHD等危症（ 10年风险 >20%）
LDL-C目标
<100mg/dL (可选目标： <70mg/dL，尤 其是极高危患者)
开始TLC
考虑药物治疗
100mg/dL 100mg/dL # (<100mg/dL;可选 考虑药物) 130mg/dL 130mg/dL # (100-129md/dL;可 选考虑药物) 130mg/dL 160mg/dL
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期
-2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With
Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease
CAMELOT4
安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂 A -Plus2 安慰剂
REVERSAL5 普伐他汀 病变进展
-C (mg/ dL)
LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块
PERISCOPE=吡格列酮
JAMA. 2008;299(13):1561-73
LDL-C<75mg/dL提示无斑块进展
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌 梗死危险性分层
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
全球急性冠脉动脉事件注册 （GRACE）危险评分系统
GRACE危险评分系统
低危患者（0-99分）
高危患者（≥100）
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与 治疗指南 —他汀/血脂治疗原则
Moreover, this guideline for patients with atherosclerotic disease does not modify the recommendations of the 2004 ATP III update for patients without atherosclerotic disease who have diabetes or multiple risk factors and a 10-year risk level for CHD 20%. In the latter 2 types of high-risk patients, the recommended LDL-C goal of 100mg/dL has not changed.
Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-79 N Engl J Med 2005;352:1425-35
《中国成人血脂异常防治指南》强调： 严格分层治疗，降低心血管事件
危险等级 低危:（10年危险性<5%） 中危:（10年危险性5%-10%） 高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15% 治疗目标值 mg/dL (mmol/L) LDL-C<160 (4.14) LDL-C<130 (3.37) LDL-C<100 (2.59)
他汀的指南与循证
— 临床应用的再思考
冠心病的分型
急性冠脉综合症（ACS）
不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）
ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 冠心病猝死
GRACE评分≥100
慢性冠心病
稳定型心绞痛
III级和IV级
高危冠心病！！ ！
冠脉正常的心绞痛（如X-综合征） 无症状性心肌缺血
极高危:
1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病
中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413
LDL-C<80 (2.07)
冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 —他汀/血脂治疗原则 改善预后的药物治疗建议（一）
I类
中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期
LDL-C保持在100mg/dL以下， 胆固醇不易流入斑块
2 粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（％） 1.5 1 0.5 0 50 -0.5 -1 60 70 80 平均 LDL 90 100 110 120 病变减退 REVERSAL5 阿托伐他汀
缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
各型冠心病指南的危险分层与他汀/ 血脂治疗原则
指南分类（冠心病类型） 国际指南及发表 时间
慢性稳定型心绞痛 不稳定性心绞痛和非ST段抬 高心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死 ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007 ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007 ACC/AHA2007、 ACC/AHA2009、 ESH/ESC2008
冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南
Furthermore, if it is not possible to attain LDL-C 70 mg/dL because of a high baseline LDL-C, it generally is possible to achieve LDL-C reductions of 50% with either statins or LDL-C –lowering drug combinations. ---- LDL-C<70mg/dl 或降幅50%
2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease
2004 ATP III Update危险分层以及治疗性 生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对 LVEF<0．40的患者)、糖尿病等
ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食， LDL-C 目标值 <2 ． 59 mmol ／ L(100 mg ／ m) ，高危患者可将 LDL-C 降至 2 ． 07 mmol ／ L(80 mg／dn)以下 (证据水平A)。
国内指南相关 文献及发表时 间
中华心血管病杂 志2007.3 中华心血管病杂 志2007.4 中华心血管病杂 志2010.8
冠心病及其他粥样硬化性血管 ACC/AHA 2006 update 病二级预防
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南
心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（ CCS） 心绞痛严重度分级）
？
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
2007 ACC AHA for UA and NSEMI
There is a wealth of evidence that cholesterollowering therapy for patients with CAD and hypercholesterolemia or with mild cholesterol elevation (mean 209 to 218 mg per dL) after MI and UA reduces vascular events and death. Moreover, recent trials have provided mounting evidence that statin therapy is beneficial regardless of whether the baseline LDL-C level is elevated. More aggressive therapy has resulted in suppression or reversal of coronary atherosclerosis progression and lower cardiovascular event rates, although the impact on total mortality remains to be clearly established. These data are discussed more – fully ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non STElevation Myocardial Infarction。Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 7, elsewhere. 2007。
LIPID - Placebo CARE - Placebo HPS - Placebo AFCAPS - Placebo
6
一级预防
WOSCOPS – Placebo WOSCOPS - Rx
10
ASCOT - Placebo ASCOT - Rx 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 100 120 (2.1) (2.6) (3.1) LDL-C mg/dL (mmol/L) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2)
86P&M CSA的变化（mm2） 420-2 -4 -6 -8 -
75mg/dl
0
50
100
150
200
250
LDL-C水平（mg/dl）
P&M CSA=斑块和中膜 (P&M) 横断面(CSA) Von Birgelen C, et al. Circulation. 2003;108(22):2757-62
他汀类药物在ACS中的应用
目前已有较多的证据 (PROVE IT、A to Z、MIRACL等)显示，在ACS 早期给予他汀类药 物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。 因此ACS患者应在24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。
出院后的药物治疗
危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应， 左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合 判断
中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 —他汀/血脂治疗原则 改善预后的药物治疗建议（一）
I类
• 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，
IIa类
LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）
中等高危：2＋ <130mg/dL 危险因素（10 (可选目标： 年风险10－20 <100mg/dL) ％） 中等风险：2＋ <130mg/dL 危险因素（10 年风险<10%）
低危：0－1危 险因素
<160mg/dL
160mg/dL 190mg/dL
(160-190mg/dL；
LDL-C水平与冠心病事件密切相关 —— Lower is Better
• 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，
IIa类
LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）
• 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉 2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值 〈2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平A）
30
NCEP 2004
25 Rx - Statin therapy PRA – pravastatin ATV - atorvastatin
4S - Placebo
NCEP 2001
二级预防
4S - Rx
Biblioteka Baidu
20
15 LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT – ATV10 PROVE-IT - PRA TNT – ATV80 PROVE-IT – ATV 5 AFCAPS - Rx
• 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉 2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值 〈2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平A）
血脂不高的稳定型心绞痛患 者还需要服用他汀吗？
IIb类
• 糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的 患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）
风险类别
高危：CHD或 CHD等危症（ 10年风险 >20%）
LDL-C目标
<100mg/dL (可选目标： <70mg/dL，尤 其是极高危患者)
开始TLC
考虑药物治疗
100mg/dL 100mg/dL # (<100mg/dL;可选 考虑药物) 130mg/dL 130mg/dL # (100-129md/dL;可 选考虑药物) 130mg/dL 160mg/dL
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南
中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期
-2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With
Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease
CAMELOT4
安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂 A -Plus2 安慰剂
REVERSAL5 普伐他汀 病变进展
-C (mg/ dL)
LDL-C>100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块
PERISCOPE=吡格列酮
JAMA. 2008;299(13):1561-73
LDL-C<75mg/dL提示无斑块进展
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌 梗死危险性分层
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
全球急性冠脉动脉事件注册 （GRACE）危险评分系统
GRACE危险评分系统
低危患者（0-99分）
高危患者（≥100）
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与 治疗指南 —他汀/血脂治疗原则
Moreover, this guideline for patients with atherosclerotic disease does not modify the recommendations of the 2004 ATP III update for patients without atherosclerotic disease who have diabetes or multiple risk factors and a 10-year risk level for CHD 20%. In the latter 2 types of high-risk patients, the recommended LDL-C goal of 100mg/dL has not changed.
Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-79 N Engl J Med 2005;352:1425-35
《中国成人血脂异常防治指南》强调： 严格分层治疗，降低心血管事件
危险等级 低危:（10年危险性<5%） 中危:（10年危险性5%-10%） 高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15% 治疗目标值 mg/dL (mmol/L) LDL-C<160 (4.14) LDL-C<130 (3.37) LDL-C<100 (2.59)
他汀的指南与循证
— 临床应用的再思考
冠心病的分型
急性冠脉综合症（ACS）
不稳定型心绞痛（UA）
非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）
ST段抬高性心肌梗死（STEMI） 冠心病猝死
GRACE评分≥100
慢性冠心病
稳定型心绞痛
III级和IV级
高危冠心病！！ ！
冠脉正常的心绞痛（如X-综合征） 无症状性心肌缺血
极高危:
1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病
中华心血管病杂志 2007;35(5):390-413
LDL-C<80 (2.07)
冠心病等危症包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、症状性颈动脉病、糖尿病等
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 —他汀/血脂治疗原则 改善预后的药物治疗建议（一）
I类
中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期
LDL-C保持在100mg/dL以下， 胆固醇不易流入斑块
2 粥样病变体积百分比 (PAV) 的变化（％） 1.5 1 0.5 0 50 -0.5 -1 60 70 80 平均 LDL 90 100 110 120 病变减退 REVERSAL5 阿托伐他汀
缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）
各型冠心病指南的危险分层与他汀/ 血脂治疗原则
指南分类（冠心病类型） 国际指南及发表 时间
慢性稳定型心绞痛 不稳定性心绞痛和非ST段抬 高心肌梗死 急性ST段抬高型心肌梗死 ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007 ACC/AHA2007、 ESH/ESC2007 ACC/AHA2007、 ACC/AHA2009、 ESH/ESC2008
冠状动脉及其他动脉硬化性血管病二级预防指南
Furthermore, if it is not possible to attain LDL-C 70 mg/dL because of a high baseline LDL-C, it generally is possible to achieve LDL-C reductions of 50% with either statins or LDL-C –lowering drug combinations. ---- LDL-C<70mg/dl 或降幅50%
2006 AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease
2004 ATP III Update危险分层以及治疗性 生活方式改变和药物治疗的目标值和切点
改善预后：如阿司匹林、B受体阻滞剂、调脂药物(特别是他汀类药物)、ACEI(特别对 LVEF<0．40的患者)、糖尿病等
ACS患者包括血管重建治疗的患者，出院后应坚持口服他汀类降脂药物和控制饮食， LDL-C 目标值 <2 ． 59 mmol ／ L(100 mg ／ m) ，高危患者可将 LDL-C 降至 2 ． 07 mmol ／ L(80 mg／dn)以下 (证据水平A)。
国内指南相关 文献及发表时 间
中华心血管病杂 志2007.3 中华心血管病杂 志2007.4 中华心血管病杂 志2010.8
冠心病及其他粥样硬化性血管 ACC/AHA 2006 update 病二级预防
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南
心绞痛严重度分级（参照加拿大心血管学会（ CCS） 心绞痛严重度分级）
？
中华心血管病杂志2007年4月第35卷第4期
2007 ACC AHA for UA and NSEMI
There is a wealth of evidence that cholesterollowering therapy for patients with CAD and hypercholesterolemia or with mild cholesterol elevation (mean 209 to 218 mg per dL) after MI and UA reduces vascular events and death. Moreover, recent trials have provided mounting evidence that statin therapy is beneficial regardless of whether the baseline LDL-C level is elevated. More aggressive therapy has resulted in suppression or reversal of coronary atherosclerosis progression and lower cardiovascular event rates, although the impact on total mortality remains to be clearly established. These data are discussed more – fully ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non STElevation Myocardial Infarction。Journal of the American College of Cardiology Vol. 50, No. 7, elsewhere. 2007。
LIPID - Placebo CARE - Placebo HPS - Placebo AFCAPS - Placebo
6
一级预防
WOSCOPS – Placebo WOSCOPS - Rx
10
ASCOT - Placebo ASCOT - Rx 0 40 (1.0) 60 (1.6) 80 100 120 (2.1) (2.6) (3.1) LDL-C mg/dL (mmol/L) 140 (3.6) 160 (4.1) 180 (4.7) 200 (5.2)
86P&M CSA的变化（mm2） 420-2 -4 -6 -8 -
75mg/dl
0
50
100
150
200
250
LDL-C水平（mg/dl）
P&M CSA=斑块和中膜 (P&M) 横断面(CSA) Von Birgelen C, et al. Circulation. 2003;108(22):2757-62
他汀类药物在ACS中的应用
目前已有较多的证据 (PROVE IT、A to Z、MIRACL等)显示，在ACS 早期给予他汀类药 物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。 因此ACS患者应在24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。
出院后的药物治疗
危险分层可根据临床评估，对负荷试验的反应， 左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合 判断
中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗指南 —他汀/血脂治疗原则 改善预后的药物治疗建议（一）
I类
• 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，
IIa类
LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）
中等高危：2＋ <130mg/dL 危险因素（10 (可选目标： 年风险10－20 <100mg/dL) ％） 中等风险：2＋ <130mg/dL 危险因素（10 年风险<10%）
低危：0－1危 险因素
<160mg/dL
160mg/dL 190mg/dL
(160-190mg/dL；
LDL-C水平与冠心病事件密切相关 —— Lower is Better
• 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，
IIa类
LDL-C的目标值〈2.60mmol/L（100mg/dl）（证据水平A）
• 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉 2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值 〈2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平A）
30
NCEP 2004
25 Rx - Statin therapy PRA – pravastatin ATV - atorvastatin
4S - Placebo
NCEP 2001
二级预防
4S - Rx
Biblioteka Baidu
20
15 LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT – ATV10 PROVE-IT - PRA TNT – ATV80 PROVE-IT – ATV 5 AFCAPS - Rx
• 有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率〉 2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C的目标值 〈2.07mmol/L（80mg/dl） （证据水平A）
血脂不高的稳定型心绞痛患 者还需要服用他汀吗？
IIb类
• 糖尿病或代谢综合症合并低HDL-C和高甘油三酯血症的 患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）