右基底节区脑出血病程记录

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2012年10月30日 11:08 主治医师查房记录

今日随李刚主治医师查房:汇报病史:患者何忠华, 男, 62岁,因"突发左侧肢体无力半天。"而入院。有高血压病史。查体::194/99神志清楚,急性病人,推入病房,查体合作,言语欠流利,双侧瞳孔等大等圆,直径3.0,对光反射灵敏,无眼震及偏盲,口角示齿右歪,伸舌稍左偏,颈软,左侧上下肢肌力3级,肌张力较右侧减低,右侧肢体肌力5级,肌张力正常,左侧偏身感觉减退,右腱反射(),左侧腱反射(+),左侧巴氏征(+),右侧巴氏征(-),双克布氏征(-)。辅助检查:2012.10.29我院提示:1.右侧基底节区出血。2.左侧基底节区脑梗死。今日患者病情未进展加重,无头痛、呕吐等不适主诉,饮食睡眠等一般情况良好。李主治查房后指出:患者突发局灶神经功能缺损症状为,提示患者为急性脑血管病。其定位定性诊断分析如下:1.定位诊断:患者有左侧中枢性舌面瘫,则损伤为右侧皮质延髓束,左肢体中枢性偏瘫,则损伤为右侧皮质脊髓束,综合以上定位应在右侧大脑半球基底节区。2.定性诊断:患者活动状态下急性起病,伴意识障碍,颅内高压症状及血压显著升高,结合头颅显示高密度病灶,则定性为出血性性脑血管病。结合定位定性诊断,考虑为脑出血(右侧基底节区)。结合其高血压病史,血压水平,入院诊断为:1.脑出血 2.高血压病(3级极高危)。脑出血的治疗原则为:挽救生命,减少神经功能残疾,降低复发率。包括内科和外科治疗。内科治疗措施包括:1.一般措施(安静卧床,重症严密观察生命体征\瞳孔和意识变化,保持呼吸道通畅\吸氧,加强护理, 保持肢体功能位等)2. 血压处理合理降压(舒张压约100)3. 控制血管源性脑水肿,脑出血48h

水肿达高峰, 维持3~5d或更长时间消退4. 止血,高血压性脑出血发生再出血不常见,早期(<3h)可给予抗纤溶药:6-氨基已酸\止血环酸,立止血等。5. 维持营养&水电解质平衡,日液体输入量=尿量+500,防止低钠血症, 以免加重脑水肿。6.并发症防治:包括感染,应激性溃疡,稀释性低钠血症,脑耗盐综合征,痫性发作,中枢性高热,下肢深静脉血栓形成等并发症。外科治疗挽救重症患者生命和促进神经功能恢复,手术宜发病6~24h内进行,预后与术前意识水平有关,昏迷患者通常手术效果不佳。手术适应证有:①脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征,如脉缓\血压升高\呼吸节律变慢\意识水平下降等。②小脑半球血肿量≥10或蚓部>6,血肿破入第四脑室&脑池受压消失,脑干受压&急性阻塞性脑积水征象③重症脑室出血导致梗阻性脑积水④脑叶出血, 特别是所致&占位效应明显者。该患者无明确手术指征,主要给予内科保守治疗。今治疗上给予保留导尿,并加用菌必治防治感染治疗。余治疗不变。继观。

医生签名:

2012年09月16日 11:10 副主任医师查房记录

今日随科主任葛连云副主任医师查房:患者,王道启, 男, 72岁,右利手,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"入院后第三天。今患者症状平稳,无头痛,呕吐等症状,饮食睡眠等一般情况良好。查体::150/80 神志清楚,推入病室,被动平卧体位,急性病容,不完全失语,口角左歪,伸舌右偏,,心肺听诊正常,腹部无明显压痛。右上下肢肌力0级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射(+)。:左侧(-)右侧(+)。今复查示血肿未见明显扩大。心电图,肝肾功能,血糖血脂,电解质,大小便常规,血常规等检查均正常。葛主任查房后指出:根据患者病史,体征及等相关检查,目前明确为脑出血,该病主要与以下疾病相鉴别:1.脑梗死:①好发于65岁以上老年人。②多在静息状态下或睡眠中急性起病,起病较脑出血较缓,进展更较慢。③除局灶神经功能缺损症状外,多不伴颅内高压症状和血压显著升高。④头颅提示低密度梗死病灶。2.脑栓塞:起病急骤,局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰,常有栓子来源的基础疾病如心源性(心房纤颤,风湿性心脏病,冠心病等),非心源性(颅内外动脉粥样硬化斑块脱落,空气,脂肪粒等)。大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死最常见。3.蛛网膜下腔出血:①发病年龄, 粟粒样动脉瘤多发于40-60岁,动静脉畸形青少年多见, 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形。②起病更急骤,数分钟症状达到高峰。③一般无局灶神经功能缺损症状,血压正常或偏高,头痛极常见,且剧烈,重症患者出现一过性昏迷,脑膜刺激征阳性,眼底可见玻璃体膜下片块状出血④头部显示脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征。脑脊液检查为均匀一致血性。4.颅内占位病变:颅内肿瘤,硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病,出现偏瘫等局灶性体征,颅内压增高征象易于脑出血相混淆,须提高警惕,或检查有助诊断。今治疗不变,继观。

医师签名:

2012年09月17日 10:09

今日查房,患者头痛加重,偶有烦躁,有恶心,无发热,呕吐,抽搐等,饮食欠佳,睡眠可,保留导尿在位畅通,大便未解。查体::160/80 神志清楚,推入病室,被动平卧体位,急性病容,不完全失语,口角左歪,伸舌右偏,心肺听诊正常,右上腹部压痛(+)。右上下肢肌力0级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射(+)。:左侧(-)右侧(+)。目前患者处于脑

水肿高峰期,进食欠佳,故治疗上加用甘露醇脱水降颅压,脂维他+支链氨基酸营养支持治疗。余治疗不变,继观。

医生签名:

2012年09月19日 09:50

今日查房,患者仍有烦躁不安,神志嗜睡,仍诉头痛,无呕吐,发热,抽搐等,纳差,夜间睡眠欠佳,保留导尿在位畅通,大便仍未解。目前患者病情略有进展,目前为脑水肿高峰期,考虑可能为脑水肿加重有关吗,治疗上给予改甘露醇为Q4h,加强脱水降颅压治疗,并联合使用托拉噻米利尿脱水治疗,患者纳差,给予脂肪乳营养支持治疗。余治疗上暂不变,继观。

医师签名:

2012年09月20日 05:14

患者今出现反复呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡样液体,呈非喷射样,且伴有意识嗜睡,给予复查示血肿较前吸收,脑水肿不重。查体发现右上腹压痛明显,墨菲氏症(+)。考虑为胆囊炎可能。给予行肝胆胰脾B超示:胆囊炎,胆结石,胆汁沉积。治疗上加用左氧氟沙星联合先友加强抗感染治疗,调节脱水剂为甘露醇Q8h联合白蛋白脱水降颅压治疗。继观。

医师签名:

2012年09月21日 10:15

患者意识好转,精神欠佳,未再呕吐。饮食仍欠佳,诉有明显头痛,为前额部胀痛,且略烦躁,故给予芬利镇痛抗炎治疗。饮食欠佳,夜间睡眠欠佳,保留导尿畅通,大便尚通畅,查体::180/110 神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角左歪,伸舌右偏,心肺听诊正常,右上腹压痛(+),墨菲氏症可疑。右上下肢肌力0级,右上下肢肌张力降低,右侧痛温度觉减弱,右上下肢腱反射(+)。:左侧(-)右侧(+)。嘱患者家属加强为患者功能康复训练,继观。

医师签名:

2012年09月24日 10:16 主治医师查房

今日随李刚主治医师查房:患者,王道启, 男, 72岁,"突发言语不清伴右侧肢体无力半天。"而入院。目前病情平稳好转,头痛好转,无发热,呕吐,抽搐等,仍有纳差,夜间睡眠可,保留导尿在位畅通。查体::190/110 神志清楚,急性病容,精神欠佳,言语尚清,口角左歪,伸舌右偏,

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