病史采集及常见症状共23页

二、相关病史 1、药物过敏史； 2、与该病相关的其它病史：
既往有无类似发作史、有无溃疡病 史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及 胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好； 有无胃癌等家族史。
病例分析
答题内容： 一、诊断与诊断依据 初步诊断：
主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病 理解剖，病理生理和并发症的 诊断。疾病的分期与分型。
病例摘要 血常规：WBC 12.6×109/L，中性粒细胞 78%，HGB 142g/L，HCT40%。 血淀粉酶:201IU/L； 尿淀粉酶:980IU/L； 心电图正常， 腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体， 未见液气平。
答题要点： 一、诊断与诊断依据 初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型） 诊断依据:
1、患者中年男性，既往患高脂血症，急性 起病；
2、饮酒后出现持续性上腹痛， 向腰背部放 射，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃 内容物，呕吐后不缓解；
3、查体：上中腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音 弱；
4、WBC 12.6×109/L，中性粒细胞78%，血 淀
粉酶升高。
答题要点： 二、鉴别诊断 1、消化性溃疡wk.baidu.com2、胆石症、胆囊炎 3、急性肠梗阻 4、急性心肌梗死 三、进一步检查 1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶 2、肝肾功能、血电解质（Ca2+）、血糖、
3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出 现一系列的其它症状即为伴随症状 。与鉴别诊断有关的主要阳性症状 和阴性症状。
4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡 眠、饮食、大小便及体重改变等。
（二）诊疗经过（2分) 1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃镜 、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况，疗效如何？
一、现病史
（一）根据主诉及相关鉴别问诊
3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜 色和性状等。
4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲 下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏 力、出汗、心悸、口渴、烦躁不 安、晕厥等。
5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、 大小便及体重变化等。
一、现病史
（一）根据主诉及相关鉴别询问
（二）诊疗经过： 1、是否到过医院就诊？做过哪些检 查？如血常规、肝肾功能、胃 镜、腹部B超检查等。 2、治疗和用药情况：是否使用过制 酸药、止痛药、止血药等，疗效 如何？
病史采集
题目：简要病史 问诊内容： 一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分）
1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳 累、饮食、药物、外伤、情绪和 精神刺激等。
2、主要症状的特点：主要症状出现的部 位、性质和程度、发作的次数、 缓急、持续时间、缓解或加剧的 因素等。
病史采集 问诊内容：
一、现病史 （一）根据主诉及相关鉴别问诊（8）
问题：你作为住院医师，请围绕以上简 要病史询问现病史及相关病史。
一、现病史
（一）根据主诉及相关鉴别问诊
1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用 药物如 NSAID药物和激素和精神刺 激等诱因；
2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性 质和程度，是突然发病还是缓慢起 病、疼痛发作持续的时间。有无放 射痛。有无缓解或加剧，其因素是 什么（如饮食、药物等）。
病例摘要 查体：T 37.0℃，P 90次/分，R 20次/分，
Bp 125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位， 无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩 膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠 蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛， 无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及， Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性 浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。
病例分析
答题内容： 四、治疗原则 1、治疗原则 要重点写明治疗原则，
而且要主次分明 2、具体措施 不要太笼统，应写药物
名称，必要时写出用法。
病例分析
病例摘要 患者男性、40岁，持续上腹疼痛3小时。
患者于3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持 续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯 腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少， 为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛 不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大 小便正常。既往患“高脂血症”2年，无心脏 病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、 药物过敏史。
小时。 4、女性、31岁，发热、腹痛、脓血便3天。 5、女性、24岁，消瘦伴多食、心悸2个月。 6、男性、64岁，发作性胸痛伴心悸2年，加重1
小时。 问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询
问现病史及相关病史。
END
血气分析 3、胰腺B超或CT
答题要点：
四、治疗原则
1、监测生命体征、维持水、电解质平衡
2、抑制或减少胰腺分泌
（1）禁食和胃肠减压
（2）药物 抗胆碱能药物 制酸剂
5—FU
生长抑素
3、镇痛解痉 杜冷丁、阿托品
4、抗酶治疗 加贝脂
5、预防和控制感染
作业题
简要病史： 1、女性、13岁，腰痛伴低热、盗汗6个月。 2、男性、28岁，反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天。 3、男性、62岁，乏力、腹胀1年，呕血、黑便3
病例分析
答题内容： 二、鉴别诊断
只要求写出鉴别诊断的病名，不 要求写出鉴别诊断的理由。
病例分析
答题内容： 三、进一步检查 1、确立主诊断的检查项目 2、排除鉴别诊断的检查项目 3、为了解病情发展程度而需进行的检查 4、为疾病的分型需进行的检查 5、某些动态观察的检查项目 6、提供治疗依据的检查项目
2、主诊断的疾病不超出大纲所要 求的疾病。
副诊断：写出简要的诊断依据。
病例分析
答题内容： 一、诊断与诊断依据 诊断依据:
1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特 殊病史；
2、症状； 3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征； 4、实验室及器械检查结果。 答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断 下，均应分别对应写出诊断依据。
二、相关病史（3分） 1、有无药物过敏史；外伤手术史、急
慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、 冶游史等。 2、有无与该病相关的其它病史：有无类 似发作史，有无xx病史、有无xx家族 史，必要时女性病人应询问月经史， 婴幼儿询问喂养史等。 三、问诊技巧 2分
举例
简要病史：男性、34岁，反复上腹疼 5年，呕血、黑便2天。