感染性休克病例分享

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实验室检查
• 血气分析:<6.80,2 19,2 148,血乳酸>15.0 • 血常规: 36.37×10^9,78.2%,78,516×10^9 • 超敏: > 160.0 • 生化: 831 , 22.35 ,30.2,血淀粉酶:770 • 凝血功能:20.6s,64.6s • 尿常规:尿糖,尿酮体,白细胞-
病历特点
• 患者张某,女,55岁,农民,因“恶心、呕吐3天,少尿 伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。
• 患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐,较频繁,无畏寒 发热,无腹痛腹泻,曾至当地医院输液、抗感染等治疗, 1天前症状加重,呕吐频繁,尿少,并出现烦躁,神志模 糊,急诊送入我院。
• 既往有“糖尿病”史15年,有“高血压”史5年。
• 开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性,并且能够穿透 病灶的一种或几种抗生素
• 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3~5天
• 一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗 • 如果临床症状被证明是由非感染因素所致,应及时停用抗
生素
血管活性药物
• 当恰当的补液试验仍不能维持血压,器官灌注得不到改善, 应给予血管加压剂治疗
病灶
40 35 30 25 20 15 10 5 0
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天
• 感染性休克 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院诊断
内科抢救经过
• 患者入院后予积极补液 • 应用血管活性药物维持血压 • 会诊
入时查体
• 体温不升,心率90次/分,呼吸36次/分,血压90/43(大 剂量血管活性药物维持),深昏迷状态,评分4分,两侧 瞳孔直径8.0,对光反射消失,两肺呼吸音粗,未闻及明 显干湿啰音,腹略隆起,肠鸣音未闻及,双侧征未引出。
血培养、痰培养、尿培养 • 禁食、胃肠减压,应用生长抑素抑制胰酶分泌 • 6小时容量复苏后患者尿量少,血气提示持续小于6.8,持续大于15,
行治疗 • 患者凝血功能、明显延长,给予输注新鲜冰冻血浆
入院第二天抢救治疗
• 患者第二天仍昏迷状,评分E13 • 血气分析7.11,>15 • 血常规: 34.6×10^9,88.2%,71,345×10^9 • 血压仍需大剂量血管活性药物维持 • 继续行治疗 • 继续应用美罗培南+万古霉素抗感染
抗生素
奈替米星来自百度文库美罗培南 亚胺培南 庆大霉素 头孢西丁 头孢吡肟 环丙沙星 头孢噻吩 阿米卡星 阿莫西林克拉维酸
≤8 S ≤4 S ≤4 S ≤4 S ≤8 S >16 R ≤1 S >8 R ≤16 S ≤8 S
修正诊断
• 感染性休克(大肠埃希菌血流感染) • 急性重症胰腺炎 • 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院第三天抢救治疗
• 患者浅昏迷状态,评分E24 • 血常规13.9×10^9,92%,70,170×10^9 • 超敏:120.0 • 生化16.87,392,血淀粉酶619 • 血气7.32,2 34,2 129,1.9
入院第四天抢救治疗
• 患者嗜睡状态,内环境稳定 •停 • 血常规9.3×10^9,89.3%,64,107×10^9 • 血气7.47,2 32,2 180,2.0 • 腹部检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变,提示重症胰腺
入院查体
• T35.4℃,90次/分,86/51,神志模糊,较为烦躁,皮肤 巩膜无黄染,两侧瞳孔直径5.0,对光反射迟钝,腹软, 未见肠型及蠕动波,全腹无明显压痛及反跳痛,无紧张, 征阴性,移动性浊音阴性
辅助检查
• 血常规:37.5×10^9,74.3%,98,646×10^9 • 肾功能: 895 23.06 • 血糖:12.54 • 电解质、肝功能未见明显异常 • 头胸:1、头颅未见明显异常2、右肺下叶后基底段结节样
炎 • 血培养大肠埃希菌 • 停万古霉素,继续美罗培南抗感染 • 患者血红蛋白下降明显,输注红细胞悬液3U
血培养大肠埃希菌
抗生素
哌拉西林 阿莫西林 哌拉西林他唑巴坦 妥布霉素 替卡西林 替卡西林克拉维酸 头孢他啶 头孢噻肟 复方新诺明 头孢呋辛
>16 R >16 R ≤16 S ≤4 S >16 R >16 R >8 R >32 R ≤4 S >8 R
入科诊断
• 感染性休克 • 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅,机械通气保证氧供 • 开通深静脉通道,快速液体复苏 • 应用血管活性药物维持血压 • 抗感染:美罗培南针1.0 q12h联合万古霉素1.0 ,重锤猛击,并采集
• 去甲肾上腺素首选血管加压剂 • 多巴胺仅限于心律失常风险极低,心输出量低下或心率慢
的患者
血液制品的使用
• 推荐血红蛋白低于70 时输注红细胞,使血红蛋白维持在70 以上
搜索感染源
• 在抗感染治疗前应该先留细菌学标本 • 要进行可疑感染源的影像学检查 • 应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估,并给予
引流、清除或移除(潜在可能性的器械)等处理 • 如果血管通路是潜在的感染源,则在建立另一通路后即刻
拔除
抗生素的治疗
• 在感染性休克被诊断并留取标本后,应该在1小时内边开 始静脉内的抗生素治疗
入院第五天抢救治疗
• 患者神志转清,拔除气管插管 • 生命体征平稳,停用血管活性药物 • 血常规9.9×10^9,93%,81,104×10^9 • 超敏:67
3天后复查腹部
出入量变化图
单位:
单位:×10^9
白细胞的变化
No Image
肌酐 单位:
尿素氮 单位:
肌酐与尿素氮的变化
2周后复查
感染性休克诊治体会
早期积极复苏
低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压()8~12 ;② 平 均动脉压()≥65 ;③ 尿量≥0.5 (·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度 (2)≥70%,混合静脉氧饱和度(2)≥65%
如果已经达到8-12而2 没有达到70%,则可输血使≥30%,同时或单独给 予多巴酚丁胺,最大剂量可以达到20
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