感染性休克病例分享

实验室检查
• 血气分析：＜6.80，2 19，2 148，血乳酸＞15.0 • 血常规： 36.37×10^9，78.2%，78，516×10^9 • 超敏： ＞ 160.0 • 生化： 831 ， 22.35 ，30.2，血淀粉酶：770 • 凝血功能：20.6s，64.6s • 尿常规：尿糖，尿酮体，白细胞-
病历特点
• 患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿 伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。
• 患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒 发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗， 1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模 糊，急诊送入我院。
• 既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年。
• 开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透 病灶的一种或几种抗生素
• 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3~5天
• 一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗 • 如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗
生素
血管活性药物
• 当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善， 应给予血管加压剂治疗
病灶
40 35 30 25 20 15 10 5 0
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天
• 感染性休克 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院诊断
内科抢救经过
• 患者入院后予积极补液 • 应用血管活性药物维持血压 • 会诊
入时查体
• 体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压90/43（大 剂量血管活性药物维持），深昏迷状态，评分4分，两侧 瞳孔直径8.0，对光反射消失，两肺呼吸音粗，未闻及明 显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未闻及，双侧征未引出。
血培养、痰培养、尿培养 • 禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌 • 6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示持续小于6.8，持续大于15，
行治疗 • 患者凝血功能、明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆
入院第二天抢救治疗
• 患者第二天仍昏迷状，评分E13 • 血气分析7.11，>15 • 血常规: 34.6×10^9，88.2%，71，345×10^9 • 血压仍需大剂量血管活性药物维持 • 继续行治疗 • 继续应用美罗培南+万古霉素抗感染
抗生素
奈替米星来自百度文库美罗培南 亚胺培南 庆大霉素 头孢西丁 头孢吡肟 环丙沙星 头孢噻吩 阿米卡星 阿莫西林克拉维酸
≤8 S ≤4 S ≤4 S ≤4 S ≤8 S ＞16 R ≤1 S ＞8 R ≤16 S ≤8 S
修正诊断
• 感染性休克（大肠埃希菌血流感染） • 急性重症胰腺炎 • 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院第三天抢救治疗
• 患者浅昏迷状态，评分E24 • 血常规13.9×10^9，92%，70，170×10^9 • 超敏：120.0 • 生化16.87，392，血淀粉酶619 • 血气7.32，2 34，2 129，1.9
入院第四天抢救治疗
• 患者嗜睡状态，内环境稳定 •停 • 血常规9.3×10^9，89.3%，64，107×10^9 • 血气7.47，2 32，2 180，2.0 • 腹部检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症胰腺
入院查体
• T35.4℃，90次/分，86/51，神志模糊，较为烦躁，皮肤 巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0，对光反射迟钝，腹软， 未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及反跳痛，无紧张， 征阴性，移动性浊音阴性
辅助检查
• 血常规：37.5×10^9，74.3%，98，646×10^9 • 肾功能： 895 23.06 • 血糖：12.54 • 电解质、肝功能未见明显异常 • 头胸：1、头颅未见明显异常2、右肺下叶后基底段结节样
炎 • 血培养大肠埃希菌 • 停万古霉素，继续美罗培南抗感染 • 患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U
血培养大肠埃希菌
抗生素
哌拉西林 阿莫西林 哌拉西林他唑巴坦 妥布霉素 替卡西林 替卡西林克拉维酸 头孢他啶 头孢噻肟 复方新诺明 头孢呋辛
＞16 R ＞16 R ≤16 S ≤4 S ＞16 R ＞16 R ＞8 R ＞32 R ≤4 S ＞8 R
入科诊断
• 感染性休克 • 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供 • 开通深静脉通道，快速液体复苏 • 应用血管活性药物维持血压 • 抗感染：美罗培南针1.0 q12h联合万古霉素1.0 ，重锤猛击，并采集
• 去甲肾上腺素首选血管加压剂 • 多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢
的患者
血液制品的使用
• 推荐血红蛋白低于70 时输注红细胞,使血红蛋白维持在70 以上
搜索感染源
• 在抗感染治疗前应该先留细菌学标本 • 要进行可疑感染源的影像学检查 • 应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予
引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理 • 如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻
拔除
抗生素的治疗
• 在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开 始静脉内的抗生素治疗
入院第五天抢救治疗
• 患者神志转清，拔除气管插管 • 生命体征平稳，停用血管活性药物 • 血常规9.9×10^9，93%，81，104×10^9 • 超敏：67
3天后复查腹部
出入量变化图
单位：
单位：×10^9
白细胞的变化
No Image
肌酐 单位：
尿素氮 单位：
肌酐与尿素氮的变化
2周后复查
感染性休克诊治体会
早期积极复苏
低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压()8~12 ;② 平 均动脉压()≥65 ;③ 尿量≥0.5 (·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度 (2)≥70%,混合静脉氧饱和度(2)≥65%
如果已经达到8-12而2 没有达到70%，则可输血使≥30%，同时或单独给 予多巴酚丁胺，最大剂量可以达到20