医疗机构对单病种医保定额付费的探讨

复检查 ，避免 因经济利益驱动带来的给病人开全套检查等 的不文明行为 。 医生应本着为病人着想的思想 ， 根据实际病 情， 合理选择检查化验项 目， 既要为疾病的诊治找出科学合 理 的辅 助检查依据 ， 又要尽可能地减轻患者 的费用负担 。 同
时 由 于很 多材 料依 赖进 口 ， 者 国产 材 料 的质 量 不 稳 定 ， 或 导
医疗 机 构 对 单病 种 医保 定 额 付 费 的 探 讨
吴 佳 富 （ 城市人 民医院 ， 晋 山西 晋 城 ，４ ０ ０ ０ ８０ ）
【 摘要 】 本研究采用定性研究的方法 ， 借鉴 国内外医疗机 构医疗费用控 制的实践经验 ， 结合病 种医疗成本的澳 算 和费用 ４ 影响因素的分析对 管理控制的策略进行系统研究 ， 探讨 了单病 种医保定额付 费的方式与优点 ， 同时分析了医疗机构对单病 种 医保 定额付 费控制的建议 ， 希望能够促进 医疗机构 医疗 资源的有 效利 用。 【 关键 词 】 医疗 机构 ； 病种 ； 单 医保定额付费
【］ ３ 张勇． 国医院成本 管理实践与展望 Ｉ】 我 Ｊ． 临床药物 ，０ ９，５ ｌ 世界 ２ ０ ２
（） ３ — １ ４ ：０ ３ ．
［ 郑 大喜． ４ 】 医疗保 险对 医院经营 的影 响及其应 对策略 【． Ｊ 中华医 院 】 管理杂志 ，Ｏ），Ｏ６： ９ ３ ０ ２ （ ２ （）４ — ５ ９ ３
２１ ０ ０年 １ ２月 上 第 ２卷 第 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ ４期
Ｄｅ ｅ ｅ ２ ０ Ｖ０ ． ｃ ｍｂ ｒ ０１ １ ２ Ｎｏ３ ．４
中国 中医药咨讯
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单病种 医保定额付 费主要是促使供方 控制 每一病例 的 费用 ，通过把对供方 的补偿 与诊 断病种特 征决定 的服务量 结合起来， 促使供方 降低 服务 的资 源消耗 。 ２ ０ 以来 ， 从 ０ ７年 随 着 我 国城 市 与 农 村 医 疗 保 险覆 盖 面 的不 断扩 大 ，医疗 保 险 对 医 疗 机 构 医 疗 费 用 的控 制 能 力 将 逐 渐 增 强 。 医疗 机 构 必须 适应 医疗保 险支付 方式 的改革 和 医保 费用 控 制 的 目 标， 通过 降低成本 降低 医疗 费用 的同时保证 医疗质量 ， 少 减 医疗风险 ，提高医疗机构的社会知名度来扩大医疗市场 份 额。本 文为此具体探讨了医疗机构对单病种医保定额付 费 的措施与方法。 １ 单 病 种 医保 定 额 付 费 的 方 式 与 优 点 １１ 单病种 医保定额 付费的方式 在单病 种医保定 额付 ． 费体制下，供方将得到预先确 定的每一病例 或每一治疗 阶 段所包括服务 的全部 费用 。按病种补偿 的基 本方 法是把资 源利用 情况类似的服务综合 到每一疾病组，然后对 每～组 给予 固定补偿 。 是在北美 国家对 医疗机构 主要 的支付方 式。 １ 单病种 医保 定额付 费的优点 单 病种 医保 定额付 费 ． ２ 是提高 医疗服务质量 、减少 医疗资源浪费 和降低 医疗 费用 的有效方式 。这种支付方式促使 医务人员通过提 高服务能 力和水平 ， 范服务行 为 ， 规 持续 质量改进 ， 减少 医疗服务 资 源浪费 ， 改善绩效获得利润 和利 益。 因此 质量管理是 主动积 极的 ， 医务人员积极主动参 与医疗服 务成本 管理 ， 通过好 的 医 疗 服 务 质 量 和 节 约 医疗 服 务 资 源 获 得 利 益 。 同时在这种支付方式下 ，医疗机构只能按病种费用标 准 规定 的价格 收费 ， 从而冲击医疗机构诊治 的定价权 ， 激励 医疗机 构改变经 营策略 ，加强 管理及 医疗成本的核算与分 析， 尽量降低经营成本 ， 利于医疗成本 控制。按病种预付 有 制使 医疗服务提供者承担 了部分 医疗成本 风险 ，对其提供 了硬预算约束 ，有助 于抑制 医疗服务市 场中出现 的供给诱 导 需 求 问题 。 但是在按病种预付制下 ，由于 医疗机构每接 收一 位患 者， 不论采取 怎样 的治疗方 案 ， 提供多少 服务 ， 它所能得 到 的补偿都是根据患者所属 的相关诊断组而得 到预先确 定的 数额 ， 这对 于医疗机构而 言是一种硬 预算 约束 ， 而且具有一
定 的成本风险。 ２ 医 疗 机 构 对 单 病 种 医 保 定 额 付 费 控 制 的 建 议
临床科室 近年来药 费构成 ， 对各科室药费 比例做限制规定 ， 质 控 办 对 特 殊 病 例 进 行 审查 ，不 合 理 的要 找 出原 因 责令 整 改 ， 理的可以列入线外病例。 合 ２２ 控制耗材的使用 当前化验、 ． 检查费 的构成在近年来 逐年增 长的趋势 ， 然比例不是很 大 ， 虽 但应 引起 足够重 视 。 新 的检查 、 验技术 的诞 生 ， 化 高精尖设备的使用必然带来检 查、 化验 费的升高 ， 此时就需要加强管理 ， 严格把关 ， 避免重
采 取 有 效 措 施 加 以 控 制 。 临 床 路 径 就 是 备 受 国 内外 医 疗 机 构推崇的一种可以缩短平均住院 日和降低住院费用 的医疗 护理新模式。 ２４ 预防和控制 院内感染 感染 管理是 医疗 机构质 量管 ． 理 的一 个重要 环节 ， 直接影响医疗服务质量 。 主要工作应 由 医疗机 构感 染办公室专职人员 负责 ，平 时加 强院内空气采 样 和对 细菌的培养分析工作 ，指导 临床有针对性 的使 用抗 菌药物 。对病 区和诊疗科 室的消毒用 品和设施进行不 定期 检 测 。 进 一 步完 善 医疗 机 构 感 染 质 控 管 理 网络 ， 应 开展 医疗 机构感染监测资料 的计算机管理 ，对监测数据进行趋势分 析， 定期 向管理者和决 策者汇报 并向医务人员及 时反馈 。 总 之 ， 我 国 医疗 卫 生 体制 改革 深化 进 行 的今 天 ， 在 医疗 费用过快增长 已成为众人瞩 目的焦点 ，借鉴 国际成功经验 采用按病种 的预付制 已经成为一种必然趋势 。医疗机构对 单病种 医保定额付费控制是我 国在医疗 保险费用 支付方式 上 的一次重大变革 ， 它把控制 的重点 由需方转 向了供方 ， 并 有 效 地 规 范 了 医 疗 服 务供 方 的 医疗 行 为 。 参考文献 ［ 夏灵浅佣 魅 谇拄锘 国医 鹭 ｉ １ 】 蛔 实践， １， ００： ７ ２ ０ ０３） ４ ０ ２ １ １
致 大量 高资耗 材在 手术 中的应用 ， 直接导致住 院费用攀升 。 对这种现象也应加 强管理 ，医生应结合患者 的实 际情况 酌 情筛选 ， 尽量选择质优价廉者 。 ２３ 缩短住 院 日 住院 日是影响住 院费用很重要 的因素 ， ＿ 也是控制效果最 明显 的因素 。 院 日的延长 ， 住 不仅直接导致 床位 费增加 ， 也造成 了医疗资源 的浪费 ， 导致住 院费增加 。 对于手术病种 ， 延长的平均住院 日主要在于术 前住 院 日。 减 少术前等 待时 间， 减少不 必要住 院 ， 既有利 于患者 ， 也有利 于提高医疗机构病床使用率 。很多不必要住院都可 以通过
［ 江海健 ． ２ 】 浅议非 营利性 医疗机 构的成本 控制叨． 经济研究 ， 卫生
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单病 种管理 是 以病 种 为管理 单元 的一 种监 控评 价方 法， 单病种 的住 院费用容易量化和控制 ， 这也是 目前解决 医 疗 费用 问题 的重要思路 。我们 提出了以下建 议。 ２１ 控制药 费 比重 研究 表明部分 病种药 费构成仍 然高 ． 达 ５ ％左 右 ， 住 院 费 的增 加 有 重 要 影 响 。 在 医 院改 革 背 ０ 对 景 下 ，药 品 集 中招 标 采 购 是 转 换 公 立 医疗 机 构 药 品 采 购 模 式 ，在公立医疗机构建立符合社会 主义市场经济 体制要求 的新型采购制度 ，这一新型采购制度有利 于降低 药品虚高 价格 ， 纠正 药 品 购销 中 的 不正 之风 ， 轻 患 者 的 医药 费 用 负 减 担。 医疗机构管理者可采取具体做法 ： 确测算 医疗机构和 精