病历书写中的常见错误分析

2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有 多少酒龄和烟龄。
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体查记录
T 37.5℃,R 21次/分，BP100/60mmHg，P 90次/分，发育一般，营养中等，神清合作， 自动体位，慢性重病容，皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，五官端 正，胸廓对称，呼吸自如，气管居中，甲状 腺无肿大。
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病例书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例：
住院病例
姓名 张爱民
出生地：湖南长沙
性别 男
民族：汉
年龄 23岁
职业：工人
住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401
入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2
病史陈述者：患者本人
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改错：
1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错 字上。
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系统描述不详是最普遍的错误
1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段
10-20分钟，半小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。
1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始 描述。
2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。
3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。
4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准 确，渐感或突感。
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现病史主要症状特点
患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约 为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋 友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约 一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊 为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血 敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。 患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。
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改 错：
1. T、P、R、BP应有固定顺序。 2. 皮肤有无出血点蜘蛛痣，对消化道出血
是重要的阴性体征，不能一带而过。 3. 头颅大小正常，不代表无畸形，不能省。 4. 体查应按头颈、胸腹、脊柱四肢的顺序，
不能先描写胸再返回至颈部。
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（二）24小时出入院记录
❖ 姓名
彭XX 年龄 36岁
1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史 中描述。
2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳 气反酸”，“有时出现”的症状。不列入 主诉。
3.多项主诉，应按出现的先后排列。
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现病史中的常见错误举例
❖ 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。
❖ 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐 痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。
11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。
12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式
译名的症状，体征，病名可用外文书写等。
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13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便， 精神状态，体力，体重等六方面。前三 项已基本成习惯，后三种易遗漏。
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既往史错误举例
患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无 外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。
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再入院记录
24小时内入院死亡记录
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病历的作用
❖ 实施诊疗、护理的原始资料； ❖ 医疗水平的评估依据； ❖ 再次患病的重要参考； ❖ 直接、生动的教学资料； ❖ 临床科研的重要资料； ❖ 医疗事故鉴定的法律依据。
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病历书写的基本规定
❖ 客观、真实、准确、及时、完整 ❖ 蓝黑、碳素墨水书写 ❖ 字迹清晰，语句通顺，标点准确 ❖ 入院、再入院记录，入院后24h内完成 ❖ 24h内入出院记录，出院后24h内完成 ❖ 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成
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改 错：
1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。
2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，
休克。
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个人史错误举例
曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有 烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职 工作。
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改 错：
1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出 血有关。
❖ 性别
男
职业 农民
❖ 入院日期 2005.3.7. 8:30Am
❖ 出院日期 2005.3.8.4:40Pm
❖ 主诉：腹胀纳差间歇8年，呕血黑便3天
❖ 现病史：腹胀纳差间歇8年……
❖ 住院经过：病人入院时病情一度平稳，晚11时病情
急剧恶化，病人感腹痛，继则呕吐暗红色血约
400ml，经输液止血，升压等综合治疗，病情时好 时坏，今上午10时病情加剧，家属要求出院。
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改 错：
1. 24小时入出院记录，不能“出入院”表示。
2.入院与出院时间应24h以内，超过24h不属该范围。
3.住院经过太简短，应包括：①入院时病人情况；
②入院诊断；③做过何种检查，主要结论是什么？
④用过何种药物，药名，剂量，给药途径，治疗效果。
4.出院时病情程度，生命征。
5.出院诊断，出院医嘱，途中护送措施，医师签名。
2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完 全病历等。
3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。
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主诉的错误举例
1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸 水，打嗝
2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢 浮肿3月
3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周
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改错：主诉应为最主要的症状，最明 显的体征+持续时间
5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作” 每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。
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7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。
8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 后来继续出血。
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诊治经过
9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断 用“”括出。
10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。
病历书写中的常见错误
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定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中 形成的文字，符号，图表，影像切片 等资料的总和。
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分类
❖ 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料
❖ 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护
理记录，检查报告等
❖ 病案：归入病案室的病历
❖ 住院志 ：入院记录
再次或多次入院记录
24小时内入出院记录