牵引技术

骨科牵引术 ---绝对实用！经典！超爆人气！外科 2010-12-10 14:37:38 阅读142 评论0 字号：大中小 订阅


骨科牵引术

[目的要求]

1.掌握胫骨结节牵引和跟骨牵引的作用，牵引针的定位及基本方法

2.熟悉股骨髁上牵引及尺骨牵引的用途，牵引针的定位及基本方法

3.了解颅骨牵引、骨盆牵引及肢体皮肤牵引的作用

[教学内容]

1.各种骨牵引的原理和用途

2.胫骨结节及跟骨牵引基本方法

3.介绍皮肤牵引和骨盆、颈椎牵引的用途

[实验原理]

各种骨牵引术是通过固定在特定部位的骨针、牵引弓、绳索、牵引架（滑轮）以及牵引砝码等器具对骨折、脱位进行缓慢的复位，它既是一种复位的方法，也可起到良好的固定作用。其中胫骨结节（股骨髁上）牵引主要由于股骨骨折、股骨颈骨折、粗隆间骨折、股盆骨折、中心性和陈旧性髋关节脱位。跟骨牵引主要用于胫骨平台骨折、不稳定骨折、胫骨开发性骨折、粉碎性骨折等。骨牵引必须根据骨折部位、年龄、骨折类型的不同调整牵引方向、重量。
[实验材料和用品]

骨牵引：克氏针（斯氏针）、牵引弓、牵引绳、布郎氏架（托马氏架）、牵引砝码、骨钻（骨錘）、颅骨钻、颅骨牵引弓。

皮牵引：绷带、胶布、扩张板、牵引绳索、头尾滑轮、牵引砝码。

牵引是利用外界的牵引力和对抗牵引力的作用，对肢体或躯干进行牵拉，以达到治疗和辅助治疗的目的。牵引既有复位又有固定作用，在骨科应用广泛，是一种简便有效的治疗方法。尤其是对于不宜手术的病人，也可以通过牵引达到治疗目的。

一.牵引目的和作用

牵引可达到复位与固定的双重目的，其作用主要在于治疗创伤、骨科疾病及术前术后的辅助治疗几个方面。

1.治疗创伤

①使骨折复位，矫正骨折缩短移位。通过调整牵引角度，也可矫正成角和旋转移位。

②稳定骨折断端，有止痛和便于骨折愈合的作用。

③使脱位的关节复位，并可防止再脱位。

2.治疗骨科疾病

①使轻、中度突出的椎间盘复位，减轻脊髓和神经根压迫症状。

②使患有骨结核或骨髓炎或瘤样病损、骨肿瘤的患肢相对固定，防止病理性骨折。

③矫正和预防关节屈曲挛缩畸形，辅助矫正脊柱侧凸畸形。

④使肢体制动，减少局部刺激，减轻局部炎症扩散。

⑤解除肌肉痉挛，改善静脉血液回流，消除肢体肿胀，有利于软组织修复。

3.术前术后的辅助治疗

①术前牵引以提高手术成功率，减少术后并发症，如脊柱侧凸畸形的术前牵引有助于术中矫形复位，先天性髋关节脱位术前术后的牵引，还可防止

股骨头缺血性坏死等并发症。

②术后牵引，减少术后并发症，如截肢术后和髋关节脱位手法复位术后牵引。

③便于患肢伤口的观察、冲洗和换药，便于病人的护理。

二.牵引用具

牵引用具主要包括：牵引架、牵引绳、牵引重量、牵引扩张板、床脚垫、 牵引弓、牵引针和进针器具等。

㈠牵引架

临床应用的牵引架有很多种类型，尽管它们的形状各一，但都是为了使患肢关节置于 功能位和肌肉松弛位状态下进行牵引。如布朗架、托马斯架及其小腿支架，Russel支架和双下肢悬吊牵引架等，可根据病人病情选择应用（图-1）。

1.布朗(Braun)架:可使下肢患肢各关节置于功能位，并可防止病人向牵引侧下滑。

2.托马斯(Thomas)架：可使患肢下面悬空，便于下面创面换药及伤口愈合；使患肢各关节置于功能位，利用腹股沟处的对抗牵引圈可防止病人向牵引侧下滑。

3.尺骨鹰嘴牵引架:主要用于上肢肱骨骨折和前臂尺桡骨骨折的牵引治疗。

4. Russel牵引架 :利用牵引床架进行特殊组装形成合力牵引，肢体无需其他支架托附。患者较舒适，且便于坐起。多用于股骨粗隆间、粗隆下骨折。

5.小儿双下肢悬吊牵引架:主要用于3岁以下患儿的股骨骨折或髋关节脱位的牵引治疗。



布朗(Braun)架 托马斯(Thomas)架



尺骨鹰嘴牵引架 小儿双下肢悬

图-1

㈡牵引绳

以光滑、结实的尼龙绳和塑料绳为宜。牵引绳长短应合适，过短使牵引锤悬吊过高，容易脱落砸伤人，过长易造成牵引锤触及地面，影响牵引效果。

㈢滑车

要求转动灵活，有深沟槽，牵引绳可在槽内滑动而不脱出沟槽，便于牵引。

㈣牵引重量

可选用0．5kg、1．0kg、2．0kg和5．0kg重的牵引锤或砂袋，根据病人病情变化进行牵引重量的增减。牵引锤必须有重量标记，以利于计算牵引总重量。

㈤牵引弓

有斯氏针牵引弓、克氏针张力牵引弓, 冰钳式牵引弓和颅骨牵引弓，可根据病情的需要进行选择。一般马蹄铁式张力牵引弓用于克氏针骨牵引，普通牵引弓多用于斯氏针骨牵引(图-2)。


斯氏针牵引弓 张力牵引弓 冰钳式牵引弓 颅骨牵引弓

图-2

㈥牵引针

牵引针有斯氏针(或称骨圆针)和克氏针2种。

1.斯氏针为较粗不锈钢针，直径3—6mm，不易折弯，不易滑动，可承受较重的牵引重量。适用于

成人和较粗大骨骼的牵引。

2.克氏针为较细的不锈钢针，直径3mm以下，易折弯，长时间牵引易拉伤骨骼， 产生滑动。适

用于儿童和较细小骨路的牵引。

㈦进针器具

有颅骨钻头、手摇、钻

电钻和锤子 (图-3)。

1.一般锤子仅用于斯氏针在松质骨部位的进针，皮质骨部位严禁用锤击进针。

2.克氏针较细，一般只能用手摇钻或电钻钻入。


图-3

㈧牵引扩张板

主要用于皮肤牵引和兜带牵引，它使两侧胶布在肢体远端撑开，以免夹伤肢体，扩张板的宽度可根据肢体粗细而定，一般较肢体远端稍宽。木板中心有一圆孔，以备穿牵引绳用(图-4)。

㈨床脚垫和靠背架

如无特制骨科牵引床，可将普通病床床脚垫高，利用身体重量作为对抗牵引。床脚垫高度有10cm、15cm、20cm和30cm 4种。顶部有圆形窝槽，垫高时将床脚放入窝槽内，以免床脚滑脱。为了便于病人变换卧位和半卧位，可在头侧褥垫下放置靠背架。根据病人的需要，调节靠背架的支撑角度，直到病人感到舒适为宜。还可使髋关节肌肉松弛，有利于骨折复位。

三.牵引种类和方法

牵引种类主要有皮肤牵引、兜带牵引和骨牵引3类。利用悬垂重量作为牵引力，病人身体重量或对抗牵引带作为反作用力，通过牵引装置进行数天、数周甚至数月的长时间牵引，不同疾病应用不同的牵引重量（图-4）。

㈠皮肤牵引

皮肤牵引是借助胶布贴在伤肢皮肤上、海绵带捆绑在伤肢皮肤上，利用肌肉在骨骼上的附着点，间接将牵引力传递到骨路上，故皮肤牵引力较小，牵引重量不超过5kg。它主要包括胶布牵引和海绵带牵引2种，由于胶布牵引的并发症较多，因此现在较多采用海绵带牵引。

1.胶布牵引

主要有小腿胶布牵引、长腿胶布牵引、上臂胶布牵引、前臂胶布牵引、双下肢悬吊牵引，多用于四肢牵引。在胶布中央贴一块有中央孔的扩张板，从中央孔穿一牵引绳备用。剃净患肢汗毛，洗净，将胶布两侧端纵向撕开长达约2／3，沿肢体纵轴将胶布平行贴于肢体两侧，粘贴时稍分开，使牵引力均匀分布于肢体上，不可交叉缠绕，在骨隆起部位加小块纱布衬型。将胶布按压贴紧后，用绷带包扎肢体，以免胶布松脱。

①小腿胶布牵引 自胫骨结节下缘至足缘的小腿两侧粘贴胶布进行牵引。主要用于小儿股骨骨折、化脓性膝关节炎或髋关节炎、膝关节或髋关节结核、股骨骨髓炎、膝关节软组织损伤等。

②长腿胶布牵引 自大腿中上l／3至踝关节上方的肢体两侧粘贴胶布进行牵引。主要用于小儿髋关节脱位、股骨头骺脱、化脓性髋关节炎、髋关节结核、老年股骨粗隆间骨折、股骨头缺血性坏死的辅助牵引等。

③上肢胶布牵引　上臂胶布牵引自上臂近部、腋窝下缘，至肘部的上臂两侧粘贴胶布，肩关节外展90度、肘关节屈曲90度位持续牵引。上肢另外一种皮肤牵引为长臂

胶布牵引，胶布自上臂中近1／3部或腋窝下缘起始，至腕关节的上肢两侧粘贴胶布，主要用于小儿肩关节脱位并骨折、肱骨头骺滑脱、化脓性肩关节炎、肩关节结核、年老体弱者肱骨外科颈骨折等的牵引治疗。

④双下肢悬吊牵引又称Bryant牵引 仅用于3岁以下的婴幼儿，若用于3岁以上患儿和成人，可造成肢端供血障碍而引起肢体缺血坏死，故禁止使用。即使应用于3岁以下小儿，也应严密观察，牵引重量以臀部离床面一拳为准。此牵引主要用于小儿股骨干骨折、股骨近段骨折、股骨头骺滑脱、先天性髋关节脱位等。小儿行双腿悬吊牵引时，由于牵引力的作用，皮肤牵引的胶布及缠绕于其上的绷带会 向牵引方向移动，因此可能导致膝关节的绷带卡在膝下周径较粗之处而压迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室综合征。因此，在双下肢悬吊牵引时，需特别注意(1)定时检查牵引，并耐心倾听小儿叙述，如小儿无故哭闹不安，应首先考虑是否牵引所致。(2)对牵引治疗的病人应进行交接班，严密观察患肢末端血液循环及肢体活动情况。 (3)若肢体末梢青紫、苍白、肿胀或麻木等，则肢体有血液循环障碍。应检查肢体是否包扎太紧或牵引过重等，及时予以调整。


胶布牵引 海绵带牵引

图-4

2.海绵带牵引

主要有小腿海绵带牵引和长腿海绵带牵引两种。

①小腿海绵带牵引裹敷范围：前侧自胫骨结节水平起始，后侧自国窝下缘起始，向下至内外踝上缘。

②长腿海绵带牵引裹敷范围：前侧自腹股沟下方3—5cm水平起始，后侧自臀纹下方1—2cm起始，向下至内外踩上缘。长腿海绵带的牵引重量较小腿海绵带稍重。注意松紧适度，并将牵引带调整至肢体双 侧对称位置进行牵引 (图4—14)。主要用于小儿股骨骨折、化脓性膝关节炎、膝关节或髓关节结核、股骨骨髓炎、膝关节软组织损伤等。也可用于年老体弱无明显移位的股骨近端骨折、屈髋肌挛缩松解术后，以及股骨头缺血性坏死的辅助牵引。

皮肤牵引应注意以下事项：

① 适用于小儿及年老体弱骨折的牵引治疗。皮肤有损伤或有炎症时，禁用皮肤牵引。

② 牵引重量一般不得超过5kg，否则易伤皮肤或起水疤，影响继续牵引。一旦出现水泡后可改用海绵带牵引或骨牵引，皮肤破损部位用75％乙醇溶液涂擦。

③一般牵引时间为2—3周，时间过长，因皮肤上皮脱落影响胶布粘着，如需继续牵引，应更换新胶布维持牵引。

④牵引期间应定时检查肢体固定的松紧度及牵引的胶布粘贴情况，及时调整重量和松紧度，防止过紧影响肢体血运循环或过松达不到牵引效果。

⑤应注意粘贴胶布的部位及长度要适当，胶布要平整无皱，不能贴于踝上。包缠绷带不能压迫腓骨头颈部，不能扭转，以免压迫引起腓总神经麻痹。

3.兜带牵引

利用布带或海绵兜带兜住身体突出部位施加牵引力。可持续牵引，也可间歇牵引。临床常用有颌枕带牵引、骨盆带牵引、骨盆兜悬吊牵引。

①头颅带牵引

用颌枕带托住下颌和后枕部，用牵引钩钩入颌枕带远端孔内，使两侧牵引带保持比头稍宽的距离。于牵引钩中央系一牵引绳，置于床头滑轮上加重量牵引。适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等。有两种牵引方法：一为卧床持续牵引，牵引重量一般为2．5—3kg，其目的是利用牵引维持头颈固定休息，松驰颈部肌肉，使颈椎间隙松弛或骨质增生造成的水肿尽快吸收，使其症状缓解(图9—3—10)；二为坐位牵引，每日1次，每次20—30min，间断牵引，重量根据每个病人的具体情况，可增加到10kg左右，但须注意如颈椎有松动不稳者，不宜进行重量较大的牵引，以免加重症状(图-5)。


卧床牵引 坐位牵引

图-5

②骨盆带牵引

适用于腰椎间盘突出症及腰神经根刺激症状者，也用作脊柱侧凸或后突的术前辅助治疗。骨盆带牵引方法：用骨盆牵引带包托于骨盆，两侧各有一个牵引带，所系重量相等，两侧总重量9—10kg，床脚抬高20—25cm，使人体重量作为对抗，进行持续牵引，并加强腰背肌功能锻炼，使腰腿痛的症状逐渐消退。也可利用机械大重量间断牵引，即用固定带将两侧腋部固定作对抗牵引，用骨盆牵引带包托骨盆髂骨进行牵引，每天牵引1次，每次牵引20—30min，牵引重量先从体重的l／3重量开始，逐渐加重牵引重量，以病人感觉舒服为宜。但腰椎如有明显松动不稳者，不宜用较大重量牵引，以免加重症状（图-6）。


骨盆带牵引 图-6

③骨盆兜悬吊牵引

适用于骨盆骨折有明显分离移位，或骨盆环骨折有向上移位和分离移位，经下肢牵引复位，仍有分离移位者。兜带从后方包住骨盆，两侧各系一牵引绳，交叉至对侧上方滑轮上悬吊牵引，牵引重量以臀部抬离床面2cm为宜。对骨盆环骨折有向上移位者，同时配合两下肢的皮肤或骨牵引，可使骨盆骨折分离移位整复，待4—6周后解除牵引，进行石膏裤固定。

㈡骨牵引

利用穿入骨内的克氏针、斯氏针、特制巾钳或颅骨牵引弓，对躯体患部进行牵引。常用 的有颅骨牵引、尺骨鹰嘴牵引、尺桡骨茎突牵引、股骨大转子牵引、股骨髁上牵引、胫骨结节牵引、踝上牵引和跟骨牵引等。

⑴股骨大转子牵引

常用于骨盆骨折合并股骨头中心性脱他的治疗，常与股骨髁上牵引或胫骨结节牵引联合应用。

操作步骤： 根据定位X片的指导下，在股骨大转子中心，朝腹股沟中外1／3交点的方向钻入一枚螺丝钉，最好能在电视透视下，从股骨大转子，朝股骨头中心拧入螺纹钉。牵引的力线应与股骨颈的轴线一致。维持牵引的重量为体重的1／12。

⑵股骨髁上牵引

此牵引技术适用于股骨骨折、有移位的骨盆环骨折、髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位等；也可用于胫骨结节牵引过久，牵引钉松动或钉孔感染，必须继续骨牵引时，但股骨下段骨折伴有较大血肿时，股骨髁上穿针牵引有造成外源性感染之虞（图-7）。

操作步骤：将伤肢放在牵引支架上，自髌骨上缘1cm处画一条横线。再沿腓骨小头前缘画一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，相交的点即是进针点(老年人骨质较松，穿针要距髌骨上缘高一些)。局麻后，根据病情需要，选择粗细适合钢针或骨圆钉，然后由助手将膝关节近侧软组织用力向近侧按捺，使该处软组织绷紧后再穿针(图2—30)。牵引针应由内向外钻入，注意针不可过于向前方，以免进入髌骨上部的关节囊，造成膝关节感染。一般使用克氏针作牵引针，但也有人用斯氏骨圆针作牵引，可以避免针在骨内滑动，减少刺激和预防感染。安装牵引弓和牵引架后，将床脚抬高20—25cm，以作对抗牵引。牵引所用的总重量应根据伤员体重和损伤情况决定，如骨盆骨折、股骨骨折和髋关节脱位的牵引总重量，成人一般按体重的l／7或l／8计算，年老体弱者、肌肉损伤过多或有病理性骨折者，可用体重的1／9重量 。


股骨髁上牵引 图-7

⑶胫骨结节牵引

胫骨结节牵引适用有移位股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位 及陈旧性髓关节脱位等。临床上，因胫骨结节位置表浅，易定位，周围软组织少，操作简便，胫骨结节牵引较股骨髁上牵引更常用（图-8）。

操作步骤：将伤肢放在牵引支架上，助手用双手牵引踝部固定伤肢，以减少伤员痛苦和防止继发性损伤。自胫骨结节最高点垂直向后2厘米，再向下2厘米处穿克氏针或骨圆针。在确定牵引针出入点后，由助手将膝关节下端软组织用力向近侧和稍下方按捺，使该处软组织绷紧，然后在选定点进针，进针应从外向内，防止损伤腓总神经。将床脚抬高20—25cm，以作对抗牵引。 牵引总重量成人一般按体重的l／7或l／8计算。年老体弱者、肌肉萎缩，粉碎性骨折或有病理性骨折者，可用体重的1／9重量。术后两周内要定期测量伤肢的长度和拍X线片，以便随时根据检查结果及时调整牵引重量，并检查

伤肢远端的运动、感觉及血运情况。


胫骨结节牵引 图-8

⑷跟骨牵引

此技术适用于胫腓骨不稳定性或开放性骨折、髋关节和膝关节轻度挛缩畸形的早期或辅助性治疗。

操作步骤：踝关节保持正中位置，在局部麻醉下，在内踝尖部和足跟后下缘连线的中点穿针；或自外踝尖向下2~2．5厘米再向后2—2．5厘米处穿针。必须注意：外踝尖端的位置比内踝偏向后，并低一厘米左右，故穿针时要考虑到内外踝不在同一平面。一般由内向外穿针，也可由外向内穿针。由于正常胫骨有轻度外弧，因此， 在跟骨穿针时，针与踝关节面略呈倾斜15度，即针的内侧进针处低，外侧出口处高（外侧点要略高于内侧点），这样牵引时才能恢复胫骨的生理弧度。一般成人的牵引重量为体重的1／11－1／12。术后要经常观察脚趾活动、感觉及血运情况（图-9）。


图-9

⑸尺骨鹰嘴牵引

常用于肱骨颈、干、肱骨髁上与髁间粉碎性骨折伴移位明显和局部肿胀严重，不能立即复位固定者，以及陈旧性肩关节脱位需要手法复位者（图-10）。

操作步骤：助手将病人上肢提起，肘关节90度屈曲位固定，在尺骨鹰嘴顶点下2.5cm，尺骨脊两侧旁开1cm处作为牵引针的进口与出口点。按定位线将克氏针从内向外钻穿尺骨。克氏针横穿尺骨鹰嘴时须小心，不可穿过肘关节囊或损伤尺神经，尤其在肘关节肿胀时穿针更应注意。也可在尺骨鹰嘴尖下2cm处，拧入1枚螺丝钉进行牵引。对于5岁以下的小儿，可用巾钳夹持上述穿针部位进行尺骨鹰嘴牵引。为防止损伤尺神经，应由内侧向外侧穿针。伤肢前臂用布带吊起，保持肘关节屈曲90。一般牵引重量为2—4kg或体重的1／20。


图-10

⑹颅骨牵引

此牵引技术常用于颈椎压缩骨折、齿状突骨折、环枢关节脱位、颈椎脱位、颈椎结核并脱位等的牵引治疗（图-11）。

操作步骤：将伤员剃去头发，仰卧位，颈部两侧用沙袋固定。在两侧乳突之间画一条冠状线，再沿鼻尖到枕外粗隆画一条矢状线。将颅骨牵引弓的交叉部对准两线的交点，两端钩尖放在横线上充分撑开牵引弓，钩尖在横线上的落点作钻孔定位标记。在两标记点处进行局部麻醉后，各做一个小横切口，直至骨膜并略作剥离。钻孔时应使用特制颅骨钻头（在钻头上3mm深处有一安全环，可防止钻穿颅骨），钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致，与颅顶水平线成45度，仅钻入颅骨外板。钻孔后安装颅骨牵引弓，并拧紧牵引弓上的螺旋进行固定，以防松脱或向内挤紧刺入颅内(图9—3—7)。牵引弓系结牵引绳，通过床头滑轮进行牵引。床头抬高20cm左右，作为对抗牵引。牵引

重量要根据颈椎骨折和脱位情况决定，一般为6—8kg。如伴小关节交锁者，重量可加到12．5―15kg，同时将头稍呈屈曲位，以利复位。如证明颈椎骨折、脱位已复位，应立即在颈部和两肩之下垫薄枕头，使头颈稍呈伸展位，同时立即减轻牵引重量，改为维持性牵引。


图-11

颅骨牵引的并发症

①钳钩滑脱：多因钻孔太浅，钻头未穿透颅骨外板，，或未将两弓尖靠拢压紧螺母拧紧，或牵引绳、颅骨钳与头颅未在一直线上。因此，在行颅骨牵引术时应用特制保安钻头反复多钻几次，保证钻穿颅骨外板，每日将颅骨牵引弓的压紧螺母拧紧一圈，防止颅骨牵引弓滑脱。

②切口感染：常因钳钩反复滑脱而造成。

③硬膜外血肿：主要是由于穿透了颅骨内板造成，一般成人颅骨厚约4mm,小儿约为3mm，故必须使用特制的、有保护环的钻头，如术后有硬膜外血肿症状时，应摄颅骨正位X线片，以明确钩尖之深度，并予以及时处理。

四.牵引术中注意事项

①各种骨牵引均在局麻下进行，即在进针和出针部位用1％普镥卡因溶液局部注射浸润麻醉

②除颅骨牵引外，其他骨牵引在进针和出针时，不要用尖刀作皮肤小切口，可将牵引针或巾钳直接穿入皮肤至骨。

③进针前将皮肤向肢体近侧稍许推移，以免进针后在牵引针远侧有皮肤皱折或牵引后切割针孔远侧皮肤导致针眼感染。

④需行牵引的肢体有较大软组织创面时，进针部位最好离创面较远。

⑤斯氏针穿松质骨时可用骨锤击入，穿皮质骨禁止用骨錘击入，以免造成皮质骨碎裂。穿克氏针时用手钻、手摇钻或转速在1000r／min以下的慢速电钻转转入，切勿用快速电钻，因其速度太快，钻孔周围的骨质易被钻头热灼伤后发生坏死，导致牵引针松动。

⑥克氏针需用张力牵引弓进行牵引，斯氏针可用普通牵引弓进行牵引。

⑦小儿慎用骨牵引，因小儿有骨骺，骨牵引时可影响骨骺生长，且小儿关节囊较大，牵引针易穿入关节。但6岁以上儿童，体重较重者，在特殊情况下，须在定位X线片或透视下进行骨牵引术。

⑧在牵引针两头分别安上一个小玻璃瓶，以免牵引针头刺伤病人或划破床单。

⑨骨牵引针眼处不要用任何敷料覆盖，让其暴露，每天用酒精棉签涂擦1次。牵引时尽量使创面悬空、暴露，以免产生组织压迫和粘连。

五.牵引术后注意事项

① 经常检查牵引针处有无不适和炎性分沁物， 如穿针处如有感染，应设法使之引流通畅，保持皮肤干燥；感染严重时应拔出钢针改换位置牵引。

②牵引期间必须每天测量伤肢的长度 及观察伤肢血循环情况，注意牵引切勿过重，防止牵

引过度

③牵引开始数日，应通过透视或拍X片了解骨折端对线、对位情况，及时调整牵引重量和体位，必要是加小夹板或纸垫矫正成角及侧方称位。

④股骨近段骨折行骨牵引时，患肢应尽量外展，病人保持半卧位。以利于骨折对位。胫腓骨中远段骨折行跟骨牵引时，可将牵引绳系在牵引弓的外角使踝关节轻度内翻，以利于胫腓骨生理弯曲的恢复，有利于恢复骨折的对线和对位。

⑤骨牵引时间一般不超过12周，特别对小儿和老年患者，如需继续牵引治疗，则应改用皮肤牵引牵或更换其它固定方法。

⑥待患者全身情况稳定，骨折部位肿胀开始消退后，应鼓励伤员进行功能锻炼，2周后作关节活动，逐步加强活动强度，增大活动范围，防止伤肢及未牵引肢体肌肉萎缩、关节僵硬，有神经麻痹者，应作关节的被动活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬

⑦各部位的维持牵引重量仅供参考，临床上应根据病人身体状况及骨折复位情况作适当调整。

关节穿刺术

一.适应证

(1)四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。

(2)关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。

(3)关节外伤或手术后，关节腔内有较多积血，抽出积血可减少关节粘连。

二.术前准备及具体操作

准备穿刺针及注射器、无菌手套、消毒巾、无菌试管、局部麻醉药等。局部严格消毒后，术者戴无菌手套，铺无菌巾，根据病情和需要，选用12~18号针头。术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当穿刺针进入关节腔时，可感觉阻力消失，左手固定针头及注射器，右手抽动注射器筒栓进行抽液，如关节内液体量较少，为了尽量吸出积液，可由助手按压关节周围，使积液集中于针头处。积液吸出后，如治疗需要可将药物注射于关节内。拔出针头，覆盖针孔

三.各关节的穿刺点

1.肩关节穿刺术

前方穿刺点在喙突的外侧、三角肌的内缘处，向后向内刺入，此穿刺点常选作抽吸关节内的积液、积脓或造影用。后方穿刺点在肩峰之下外方，向前向内刺入，此穿刺点常选作造影用。

2.肘关节穿刺术

肘关节屈曲90。，在挠骨小头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，挠骨头清晰可触及。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。

3.腕关节穿刺术

关节穿刺点可从腕背伸拇长肌腱与示指固有伸肌腱之间刺入。也可经尺骨茎突或挠骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因挠动脉行经挠骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。

4

.髋关节穿刺术

在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧1-2CM垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入(图—1)。


髋关节穿刺术 膝关节穿刺术

图—1

5.膝关节穿刺术

以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔，此点常选作抽吸关节内的积液、积脓或注射药物用。也可经髌韧带的任何一侧，紧贴髌骨下方向后进针(图—2) ，此点常选作膝关节充气造影用(图—1)。

6.踝关节穿刺术

可选择胫前肌腱与内踝之间作为前内侧穿刺点，也可于伸趾肌腱与外踝之间刺入作为前外侧穿刺点。

四.注意事项

(1)一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。

(2)应边吸抽，边进针，注意有无新鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。但不可刺入过深，以免损伤关节软骨。

(3)反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。

(4)对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，混浊的液体多提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。

(5)关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。

(6)关节腔最易被感染，即使已有染、化脓，也应防止混合成染。因此，在作穿刺术时，必须严格遵守无菌技术。