髌骨软化症中医诊疗方案

髌骨软化症中医诊疗方案（试行）

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY /T001.1-94）进行诊断。

(1）外伤史或劳损病史。

(2)多见于中青年人。

(3)上下楼梯疼痛及半蹲位膝部疼痛加重，髌下脂肪垫压痛阳性，髌骨研磨试验阳性，或有“软腿”或“假交锁征”现象。

(4）X线摄片检查：可见密度增高的软骨骨质硬化影。

2.西医诊断：参照《临床诊疗指南一骨科分册》<中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）中诊断标准进行诊断。

(1）临床表现：

膝关节有弥漫性不适感、膝关节酸痛无力，以膝前疼痛为主，轻重不一，一般平地走路症状不明显，逐渐出现上或下楼疼痛，。疼痛弧在膝关节屈伸30度～90度之间；长时间屈膝或下蹲引起膝前疼，表现为膝前持续性疼痛，活动后疲惫不堪，剧烈运动后疼痛更加严重，休息后症状减轻或消失，气候变化可加重病情：有些患者表现膝关节“假交锁”、“打软腿”现象。

(2)体征：可有髌骨缘压痛，推动髌骨有摩擦或伴有疼痛，髌骨研磨试验阳性，关节积液，股四头肌萎缩。

(3)影像学检查：X线片（髌骨30度轴位）：可检查髌骨形态、位置、髌股关节吻合情况。早期髌骨有轻度倾斜，中、后期可见髌、股关节面密度不均、表面粗糙、软骨下囊性改变、骨质硬化、缺损，晚期可见关节间隙变窄，髌骨和股骨髁部边缘骨质增生。

(4)实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白(CRP)及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

(二)证候诊断

1.血瘀气滞证：有膝关节过度活动或外伤史，膝前疼痛，痛有定处或拒按，上下楼、半蹲痛加重，舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.风寒湿痹证：有受寒湿史，关节发凉，冷痛或肿胀，膝前酸重沉着，疼痛缠绵，活动不利，阴雨寒湿天气加重，上下楼、半蹲痛，舌淡苔白滑，脉沉紧。

3.风湿热痹证：患者急性发病，关节局部肿胀、痛不可触，局部皮肤发热，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚证：病程日久，膝部酸痛乏力、股四头肌萎缩明显，肿胀反复发作，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，舌红少苔，脉弦细数。

二、治疗方案

(一)手法治疗

1.基本手法：轻柔手法松筋，滚、揉、捏、拿、推、拍等手法混合，配合点穴，肝肾阴虚者，主要取肝俞、委中、承山、委阳、血海等穴，血瘀痰滞型主要取肾俞、血海、膝关、承山、气海等穴，血虚寒凝者主要取委中、肾俞、承山、曲泉、阴谷等穴。时间可持续3～5分钟。

2.痛点揉药法：血竭、人工麝香、人工牛黄、珍珠、乳香、没药等11味中药研磨成细粉末局部揉药，适应于髌骨软化症早期，膝关节疼痛，痛有定处，皮下有条索或结节者。多在治疗当天开始'一般治疗三天后疼痛缓解'一周后条索或结节消失。使用方法：一日一次，每次30min，三周为一疗程。要求手法为，“手动皮不动”（即医者掌指关节屈曲，指间关节旋转，拇指指腹与患者皮肤轻触，患处洒上展筋丹，轻而有力的做局部旋转按摩，频率约120次——180次/分，并保持患处皮肤保持相对不动，接触面积约5分硬币大小)。

3.髌周推拿手法

①揉髌法：病人仰卧位，术者旁站，揉按、提拿股四头肌远端，双手搓、挤压膝关节内外侧30次，再沿髌股关节面作水平按揉数十次，力度以患者微痛为宜。目的是通过揉髌以舒筋活血，促进气血运行，并可使髌股关节面能够较好的吻合。

②拨髌法：用拇指拨揉髌骨周围的压疼点20次，主要拨揉髌骨周韧带，松解肌肉韧带的粘连。提拿髌骨，以指尖拿住髌骨，并向上提升5---10次：伸屈膝关节，于最大限度时停留片刻，加做膝关节内外翻活动，增加膝关节间隙。

③运膝法：患者体位同前，术者一手放于患膝前方，另一手握住踝关节活动患肢，使髋膝关节分别屈曲90度，拔伸膝关节l一2min;研磨、提拿、揉按下肢后侧肌肉然后再作伸髋伸膝活动，幅度缓慢增加，反复屈伸数次即可。目的是舒筋活血，以达到膝关节最大屈伸活动。

4.回旋屈伸手法

详细操作步骤：基本手法同前。

四点穴位同龙王法：双手拇指、食指分别点压血海、梁丘、犊鼻、内膝穴位，缓慢用力，至关节内及周围产生酸、沉、胀感，持续30秒：然后以髌骨中心为旋转点，在人体冠状面顺时针和逆时针方向往返旋转髌骨，频率为60～80次／分钟，持续5分钟：2屈伸手法：医者将患者小腿夹在双腿之间，助手相对拔伸，医者双拇指在上，按内外膝眼，余四指在下，合掌拿住膝关节，使关节在拔伸下尽量屈伸，同法反复6～8次。

(二)针刀治疗

针刀松解治疗：适用于髌骨外侧疼痛为主，上下楼痛重，病变主要集中于髌骨关节者。X线表现为髌骨向外侧倾斜，Q角大于15小于20度。关键在于松解手法适度的掌握。严格消毒并局麻后，从髌骨外缘lcm处进刀，髌骨外缘紧张及疼痛程度、压痛点决定松解范围，包括外侧支持带的外上束、外下束、横束及周围关节囊，目的是松解外侧紧张的支持带，纠正由周围筋脉挛缩或松弛不稳而致的不平衡改变，防止膝软病加重。

（三）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1.血瘀气滞证

治法：活血化瘀，行气止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。

2.风寒湿痹证

治法：祛风散寒，除湿通痹。

推荐方药：独活寄生汤加减。独活、寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽等。

中成药：独活寄生丸等。

3.风湿热痹证

治法：清热利湿，通络止痛。

推荐方药：四妙散加减。川柏、苍术、桑皮、胆星等。

中成药：四妙丸等。

4.肝肾亏虚证

治法：补益肝肾，强筋壮骨。

推荐方药：肾气丸加减。熟地黄、淮山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、桂枝、附子（先煎）等。

（四）针灸治疗