出血性脑卒中诊治进展

黑龙江医药ＨｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｒｎａｌＶｏＬ２３Ｎｏ．２２０１０・２８３・
结直肠癌的治疗。

２讨论
２．１Ｆａｓｔｔｒａｃｋｓｕｒｇｅｒｙ（下简称ＦＴＳ）又名快速通道外科，最早由丹麦的ＨｅｎｒｉｋＫｅｈｌｅｔ医生所倡导，ＨｅｎｒｉｋＫｅｈｌｃ指出，通过现代的治疗理念和多种治疗模式的转换，在不改变手术原理和外科方法的前提下，ＦＴＳ可使以往术后要为期数周的机体功能恢复过程大大缩短。

其目的主要是改善围手术期处理，采用各种已证实有效地方法以减少并发症，减少病人的痛苦。

加速病人术后康复。

总体概括来讲意在减少医疗措施带来的应激。

当机体受到外来侵袭时，信息由传入神经传至下丘脑，经下丘脑一脑垂体一肾上腺素轴而使儿茶酚胺、肾上腺素皮质素分泌增加。

同时也有炎性介质、细胞因子的改变致有全身性炎性反应，这些激素的增加导致了机体一系列反应，除炎症反应外，神态、心血管呼吸系统及代谢系统都产生了反应，如：高分解代谢、过度炎性反应、甚至器官功能障碍。

ＦＴＳ主要是尽力降低手术治疗对病人引起的应激反应，加速病人康复。

采取的措施有三方面：一是术前病人应有体制与精神方面的准备。

二是减少治疗措施的应激性，三是阻断传人神经对应激信号的传导【２Ｊ。

术前一日不禁食，不做清洁灌肠，少用鼻胃管、引流管，适当输液、有效止痛，术后早期进食，早期下床活动、微创手术等都是减少应激的措施。

术中及术后硬膜外镇痛则正是阻断了传导。

２．２以往认为，肠道准备减少术中腹腔污染机会，促进吻合口愈合。

但近年来相关文献报道，机械性肠道准备不仅给病人带来不适，而且能导致肠道细菌移位和电解质失衡，反而可能增加术后腹腔污染和肠吻合瘘风险，对结直肠手术并无益处ＨＪ。

２．３胃管目的是为解决病人术后腹胀、呕吐，但Ｃｈｅａｔｈｅｍ等研究表明，未置鼻胃管并不影响功能恢复。

不仅未增加吻合口瘘发生的风险，反而可减少静止状态下误吸、肺不张、肺部感染和术后发热的机会。

目前无需常规放置胃管。

２．４过早进食原因：以往认为进食过早担心会增加恶心、呕吐，加重术后腹胀程度。

然而，Ｓｔｅｕａｒｔ等研究证实，早期经口迸食与术后恶心、呕吐增多并无关联，而且不增加吻合口瘘发生的风险口Ｊ。

观察发现：术后腹胀缓解和肠功能恢复正常的时间的确加快，同时抑制氮丢失，促进机体合成代谢，改善病人营养状况，可降低感染风险，以及缩短平均住院时间。

２．５术后卧床休息惯例看似有利于机体恢复，但据相关研究发现，术后阶段病人制动可增加血栓性肠、肺感染、胰岛素抵抗等风险，减弱组织氧合作用和肌肉强度。

后果是肺组织损害，肌肉萎缩和集体功能失调。

早期互动可改善胃肠功能，促进肠蠕动，有利于肠粘膜屏障的维护，减少肠道细菌和内毒素移位，降低相关并发症的发生率。

吻合口的发生是与术前营养状况、手术技术、疾病本身和免疫抑制治疗等相关的。

综上所述。

快速康复外科（ＦＴＳ）在结直肠癌的治疗中是对传统某些观念的挑战，但在实际工作中确实为病人提供了高质量的医疗护理服务，降低了治疗费用，提高了病人的生存质量，值得在各医院推广。

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收稿日期：２００９—１１—０１出血性脑卒中诊治进展
孙瑞兴，于秋晶
天津汉活医院（３００４８０）
摘要率中分为缺血性和出血性两种，前者是因为脑供血动脉的闭塞、狭窄、血粘度增高、严重动脉硬化及不明原因的血管炎性病变所导致的脑血栓形成以及脑栓塞、短暂性脑缺血发作等；后者主要是由于动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、肿瘤以及高血压等导致的动脉破裂。

出血性脑卒中是指非创伤性的自发性颅内出血，常见病因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾痛以及凝血障碍性疾病等。

临床上可表现为脑实质和脑室内出血及蛛网膜下腔出血（ＳＡｌｌ）等。

及时明确诊断和实施积极有效的治疗对于提高其疗效，降低致残率和病死率具有重要意义。

本文通过检索ＭＥＤＬＩＮＥ、Ｃｏ－ｅｈｒａｎｅ图书馆、Ｏｖｉｄ数据库及相关的循证医学网站，对出血性脑卒中的诊断与治疗方面的循证医学临床证据总结如下。

关键词：出血性脑卒中；诊治；循证医学临床证据
中图分类号：１１７４３文献标识码：Ａ
文章编号：１００６—２８８２（２０１０）０２—２８３－０３
１脑出血
Ｌｌ诊断头部ｃ－ｒ仍是目前脑出血的首选诊断手段（Ａ级推荐）‘１－＂。

循证医学的证据强度和推荐分级见表ｌ。

表ｌ循证医学的证据强度和推荐分级
证据强度证据类型推荐分级对非高血压性原因不明的脑出血患者（尤其是年轻患
万方数据
・２８４・黑龙江医药ＨｅｉｌｏｎｇｉｉａｎｇＭｅｄｉｅｉｎｅＪｏｕｒｎａｌＶｏＬ２３Ｎｏ．２２０１０
者），应进行脑血管造影；如血管造影正常，应行ＭＲＩ或磁共振血管造影（ＭＲＡ）排除海绵状血管瘤（Ｃ级推荐）¨－３］。

此外，血液Ｄ一二聚体因子为纤溶活性的检测指标，有研究表明Ｈ。

，Ｄ一二聚体在脑出血的急性期高于正常值（Ｐ＜０．０５），且Ｄ一二聚体的水平与脑出血量及预后有相关性。

１．２治疗
１．２．１内科治疗
１．２．１．１防止血肿扩大脑出血的３个预后指标分别为：血肿体积、脑室出血以及意识丧失程度。

其中血肿体积被认为是脑出血发生３０ｄ内患者是否死亡的惟一的预测因子”Ｊ。

超早期的止血治疗尤为重要，但是防止血肿扩大的系统评价结果显示，目前尚无证据证明是有效的治疗措施（Ｉ级证据）∞Ｊ。

近年来凝血因子的应用受到了人们的广泛重视，一个检验重组活化Ⅶ因子（ｒＦⅦａ）是否可以有效减少血肿体积增大的大型ＩＩ缶床随机、对照试验显示，脑出血发生４ｈ内使用ｒＦⅦａ其可以减少２４ｈ后血肿的增大（Ｐ＜０．０５），亦可减少９０ｄ致残率（Ｐ＜０．０５），但是动脉血栓的发生率ｒＦⅦａ组（５％）高于安慰剂组（Ｏ）（Ⅱ级证据）【７Ｊ。

关于ｒＦⅦａ。

现正在全球进行多个大样本的随机、对照、双盲临床试验。

１．２．１．２血压管理有高血压病史的患者平均动脉压（ＭＢＰ）应维持在１３０姗Ｈｇ（１
ｍｍＨｇ＝０．１３３
ｉｄａ）左右；如间隔５ｍｉｎ测血压，２次均为收缩压＞２３０ｍｍＨｇ或舒张压＞１４０ｍｍＨｇ，可用硝普纳；如间隔２０ｉｎｉｎ测血压。

２次收缩压均为１８０—２３０ｍｍＨｇ、舒张压为１０５—１４０ｍｍＨｇ或平均动脉压≥１３０ｍｍＨｇ，可静脉滴注拉贝洛尔、艾司洛尔等；如收缩压＜１８０ｍｍＨｇ和舒张压＜１０５ｍｍＨｇ，则不急于降压；低血压首先要补充血容量，如果血容量不足得到纠正后，血压仍低，尤其收缩压＜９０ｍｍＨｇ，可用升压药，如多巴胺和去甲肾上腺索等（Ｃ级推荐）¨－３１。

１．２．１．３控制脑水肿和降低颅内压静脉滴注２０％甘露醇（４ｈ内０．２５—０．５ｒ，／ｋｇ，疗程＜５ａ）；可将速尿（２—８ｈ内１０ｍｇ）与甘露醇交替使用，每天测２次血浆渗透压，维持渗透压。

＜７９９．４０ｋＰａ（３１０ｍＯｓｍ／Ｌ）（Ｂ级推荐）¨。

ｊ。

不主张使用激素（Ｉ级证据）饽Ｊ。

使用甘露醇脱水治疗的系统评价（仅纳入１个临床研究，７７名患者）结果未证明在脑出血发生２４ｈ内使用是否有确切的效果（Ｉ级证据）诤】。

１．２．１．４康复治疗早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗（Ａ级推荐）ｎ－３］。

１．２．２外科治疗尚无证据表明外科治疗明显优于内科治疗，对有动脉瘤、动静脉畸形或海绵状血管瘤的患者。

如果病变为手术可及的部位且预后良好的可能性大，可行手术治疗。

但推荐小脑出血直径＞３ｔｉｌｌ伴有神经功能恶化，或脑干受压和（或）脑积水患者应尽快行手术治疗，移除血肿；颅内中等大小血肿、临床症状进行性加重或颅内压增高的患者可考虑手术治疗（Ｃ级推荐）ｎ－３］。

２蛛网膜下腔出血（ＳＩｔＡ）
２．１诊断
２．１．１原发出血灶的诊断ｃＴ扫描为首选诊断方法，如果怀疑ＳＨＡ，应该在１２ｈ内实施，尤其对意识障碍加重的患者，应该立即实施（Ｃ级推荐）ｎ－３１。

如果ＣＩ．扫描结果为阴性或者不明确，应该在１２ｈ内或稍后做脑脊液检查，要用分光光度计监测少量的出血黄变（Ｂ级推荐）¨－３１。

ＭＲＩ不作为常规诊断手段，但随着ＭＲＩ快速成像技术的发展，梯度回波ｒ１２成像（ＧＲＥ—ＴＺＶａ）诊断ＳＡＩｌ是最敏感的序列，且对亚急性、慢性和少量不典型ＳＨＡ诊断优于ＣＴ【Ｉ”“Ｊ。

２．１．２病因诊断ｃ－Ｉ．血管成像（ＣＴａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＡ）使脑血管畸形和动脉瘤的显示率得到明显提高，还能同时发现继发性颅内、外血管的闭塞。

ＣＴ脑灌注扫描可判断继发脑缺血区的血流灌注情况，有助于制订治疗方案。

ＭＲ／扫描用于诊断海绵状血管瘤和动静脉畸形等疾病。

脑血管造影（ＤＳＡ）图像分辨率高（０．３姗），尤其是３Ｄ—ＤＳＡ的出现，对颅内动脉瘤诊断的灵敏度和特异性均极高，一直被视为金标准¨２１。

另外，由于ＳＨＡ患者可能继发癫痫和脑缺血，持续性的脑电图监测（ｅＥＥＧ）可用于二者的监测，以发现可逆性脑缺血改变ｕ”。

２．２治疗
２．２．１一般处理及对症治疗保持生命体征稳定，纠正水、电解质平衡紊乱，镇静，绝对卧床休息６周（Ｂ级推荐）¨。

１。

２．２．２防治再出血
２．２．２．１病因治疗病因治疗是防治再出血的关键，动脉瘤性ＳＡＨ、Ｈｕｎｔ和Ｈｅｓｓ分级≤Ⅲ级时，应早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。

系统评价研究结果显示，动脉瘤引起的ＳＨＡ。

血管内介入治疗的效果优于外科手术，随访１年后，与动脉手术夹闭相比，血管内介入疗法ｃｏｉｌｉｎｇ对前循环动脉瘤能将不良预后的相对危险度（ｒｅｌａｔｉｖｅｒｉｓｋ。

Ｐｍ）下降２４％，绝对危险度下降７％；对后循环动脉瘤，ＲＲ下降５９％，绝对危险度下降２７％；对病死率和继发性脑缺血的ＲＲ下降分别为１９％和２％，但是对再出血ＲＲ升高２％（Ｉ级证据）［１４ｊ。

２．２．２．２抗纤溶药物抗纤溶药物治疗蛛网膜下腔出血系统评价的结果显示，虽然其可以减少出血，但是可引起继发性缺血，所以不推荐常规使用¨副（Ｉ级证据）。

２．２．３防治脑动脉痉孪及脑缺血
２．２．３．１钙离子拮抗剂尼莫地平为一种特异的Ｌ型压力门控钙离子通道拮抗药，广泛应用于治疗脑血管痉挛（ＣＶＳ），其疗效已被多个临床试验所证明。

系统评价结果显示，尼莫地平在改善预后、降低病死率和减少继发脑梗死面积等方面都有明显的作用（Ｉ级证据）¨引。

一旦诊断明确，如果没有禁忌证，应立即口服尼莫地平６０—ｎｇ，每４ｈ１次（Ａ级推荐）。

２．２．３．２血管内皮素受体拈抗剂（ＥＴＡ）血管内皮素（ＥＴ一１）是由血管内皮产生的一种由２１个氨基酸组成的血管活性多肤，在血管内外均产生强烈而持久的缩血管作用。

万方数据
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ｃｌａｚｏｓｅｎｔａｎ（ＡＸＶ一０３４３４３）是一种选择性ＥＴＡ受体阻滞剂，Ｖａｊｋｏｃｚｙ等‘＂１通过对ＳＡＨ患者进行随机双盲试验发现，０．２ｍｓ／（ｋ斗ｈ）剂量可以明显降低ＳＡＨ后ＣＶＳ的发生率，０．４ｒａｇ／（１【ｇｐｈ）持续１２ｈ，可以明显降低严重的ＣＶＳ
及继发脑梗死。

２．２．３．３脑池内溶栓治疗纳人—个随机对照试验和９个回顾性研究的ＭＥＴＡ结果表明，脑池内溶栓治疗是一种对脑血管痉孪有效的治疗方法¨８１。

但因纳入的临床研究质量较差，其确切疗效还需要大量的随机对照试验进一步来证明。

２．２．３．４３Ｈ疗法３Ｈ疗法即高血容量（ｈｙｐｅｒｖｏｈｍｉａ）、高血压（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ）和血液稀释（ｈｅｍｏｄｉｌｕｔｉｏｎ）疗法，但有关其治疗的系统评价因为纳入的临床试验质量较低，不能证明其有效性‘１９１。

２．２．３．５其他有一纳入了５个临床试验的系统评价发现，动脉瘤引起的ＳＡＨ的患者在手术后给予抗血小板治疗可以降低脑缺血发生的危险性啪】，但其纳入的文献质量不高，还需进一步的随机对照试验来验证。

甲磺酸替拉扎特可减少ＣＶＳ的发生，研究显示，其能改善Ｈｕｎｔ—Ｈｅｓｓ１Ｖ、Ｖ级患者的预后，降低病死率口¨。

此外有研究发现，血糖的水平与ＣＶＳ的发生有相关性‘冽，积极的控制血糖对预防ＣＶＳ及预后有很重要的作用。

２．２．４防治脑积水治疗急性脑积水，推荐脑室造口引流；治疗慢性有症状性脑积水，采用暂时或永久的脑脊液分流（Ｃ级）‘１。

＂。

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