脑卒中的诊治进展

脑卒中的诊治进展北京大学第三医院急诊科李硕一、缺血性脑卒中治疗指南（一） 2007 年，美国心脏学会（ AHA ）和美国卒中学会（ ASA ）联合发布了《成人缺血性脑卒中早期治疗指南》。

（二） 2010 年，中华医学会神经病分会脑血管病学组发布《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 》。

（三）最新指南，是 2013 年 1 月 31 日， AHA 和 ASA 在线发布《急性缺血性卒中早期管理》，于 3 月份发表在 Stroke 杂志。

二、最新指南的相关内容（一）新指南目录Ⅰ公众卒中教育；Ⅱ院前卒中处理；Ⅲ卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程；Ⅳ急性缺血性卒中的急诊评估及诊断；Ⅴ早期诊断：脑和血管成像；Ⅵ急性并发症的一般支持治疗；Ⅶ静脉溶栓；Ⅷ血管内介入；Ⅸ抗凝剂；Ⅹ抗血小板药；Ⅺ扩容、舒张血管及诱导高血压；Ⅻ神经保护剂；ⅩⅢ外科干预；ⅩⅣ住院及住院后急性期一般处理；ⅩⅤ急性神经并发症的治疗。

（二）卒中生命链“ 8D ”1 、 Detection ：发现，识别卒中的症状和体征。

2 、 Dispatch ：派遣，拨打急救电话， EMS 优先派遣。

3 、 Delivery ：转运，迅速运输，院前通知医院。

4 、 Door ：到院，立即急诊分诊。

5 、 Data ：数据，急诊评估，迅速进行实验室和 CT 检查。

6 、 Decision ：决策，诊断和决定适合的治疗。

7 、 Drug ：用药，给予适当的药物和其他干预措施。

8 、 Dispositon ：安置，及时收入卒中单元、重症监护室或转诊。

（三）卒中识别—— FAST1 、 F ： face ，观察患者是否存在单侧面瘫。

2 、 A ： arms ，观察患者是否存在单侧肢体活动障碍。

3 、 S ： speech ，观察患者是否出现言语不清表现。

通过测试患者能否正确重复一句话判断。

4 、 T ： time ，若患者存在上述任何一个症状。

立即拨打急救电话，转送到医院。

（四）院前卒中处理1 、推荐的处理方式：（ 1 ）通畅和管理气道、呼吸和循环；（ 2 ）启动心脏监测；（ 3 ）吸氧，保持氧饱和度＞ 94% ；（ 4 ）建立静脉通道；（ 5 ）测定血糖并给予相应治疗；（ 6 ）确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号；（ 7 ）分诊并快速转运到最近的最合适的卒中医院；（ 8 ）通知医院准备接收卒中患者。

2 、不推荐的处理方式：（ 1 ）不要降血压，除非病情需要；（ 2 ）避免给予非低血糖患者含糖液体；（ 3 ）不要经口给药（保持禁食）；（ 4 ）不要因为院前处理而延误转运。

（五）初级卒中中心的 10 项关键绩效指标1 、组织型纤溶酶原激活剂 (t - PA) 的管理；2 、减少降低胆固醇的药物 ( 如低密度脂蛋白 > 100) ；3 、抗血栓形成；4 、中风的教育；5 、预防深静脉血栓形成 (DVT) ；6 、戒烟的建议 / 咨询；7 、伴心房纤维化；8 、（入院 2 天后的）抗凝治疗；9 、吞咽困难；10 、评估康复。

（六）高级卒中中心的 26 项指标1 、指标 1 ：在入院时或神经科会诊时有神经功能缺损的记录，并均完善了 NIHSS 评分的缺血性卒中或 TIA 患者的百分比。

2 、指标 2 ：以最后被发现为正常的时间为基线 , 在 4.5 小时内就诊的适合静脉溶栓治疗并且在适当的时间窗内接受溶栓治疗的缺血性卒中患者的百分比。

3 、指标 3 ：在入院后≤ 60 分钟内启动静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的百分比。

4 、指标 4 ：从入院至开始对缺血性卒中患者进行多模态 CT 或 MR 脑成像和血管造影（ MRI / MRA 或 CT / CTA ）检查的平均时间，这些患者以最后被发现为正常的时间为基线算起， 6 小时内到达医院。

5 、指标 5 ：以最后被发现为正常的时间为基线，6 小时内就诊的缺血性卒中患者，有记录对其实施血管内再通术或者评估后认为不适合或者无法完成的患者的百分比。

如果未施行血管再通手术，要记录原因。

6 、指标 6 ：急性缺血性卒中患者从入院到开始接受血管内介入治疗的平均时间。

7 、指标 7 ：静脉溶栓的患者，在溶栓后 36 小时内出现症状性颅内出血的百分比。

8 、指标 8 ：接受血管内介入治疗的急性缺血性卒中患者，在术后 36 小时内出现严重颅内出血的百分比。

9 、指标 9 ：接受静脉溶栓或血管内介入治疗并记录第 90 天 mRS 评分的急性缺血性卒中患者的百分比。

10 、指标 10 ：接受颈动脉内膜剥脱术或颈动脉血管成形术或支架术的患者，在术后30 天内发生卒中或死亡的百分比。

11 、指标 11 ：因动脉粥样硬化疾病接受颅内血管成形术和 / 或支架术的患者，术后 30 天内发生卒中或死亡的百分比。

12 、指标 12 ：蛛网膜下腔出血、脑出血和动静脉畸形的患者，有最初严重程度评定记录的患者百分比。

如为蛛网膜下腔出血，做 Hunt-Hess 评分 . 如为脑出血（无论有无动静脉畸形），做脑出血评分。

所有动静脉畸形，做 Spetzler-Martin 评分。

13 、指标 13 ：由动脉瘤破裂出血直接导致住院的患者，如在出血后 48 小时内到院并接受外科夹闭术或血管内弹簧圈填塞术，从入院到开始手术的平均时间。

14 、指标 14 ：出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，如在出血后 48 小时内到院，但到院后 36 小时内未接受外科夹闭术或血管内弹簧圈填塞术，有未接受夹闭术或填塞术原因记录的患者百分比。

15 、指标 15 ：出现动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者，在诊断后 24 小时内开始使用尼莫地平治疗（每 4 小时 60 毫克或每 2 小时 30 毫克）并且治疗维持到出血后第 21 天或者维持到出院（ SAH 未满 21 天即出院）的百分比。

16 、指标 16 ：蛛网膜下腔出血的患者，出现意识水平下降和脑室扩大并接受脑室外引流的百分比。

17 、指标 17 ：动脉瘤蛛网膜下腔出血患者，在出血后 3-14 天之间，为监控血管痉挛，接受无创监护的平均频率。

18 、指标 18 ：动脉瘤夹闭术或填塞术的并发症发生率。

19 、指标 19 ：有华法林相关性脑出血且 INR 升高（ INR ＞ 1.4 ）患者，从到院到开始接受逆转 INR 的促凝血制剂（例如，新鲜冰冻血浆，重组凝血因子 V Ⅱ a ，浓缩的凝血酶原复合物）治疗的平均时间。

20 、指标 20 ：有动静脉畸形，接受外科手术或血管内治疗，术后 30 天内发生卒中或死亡的患者的百分比。

21 、指标 21 ：缺血性或出血性卒中或 TIA 患者，从另一家医院转移到高级卒中中心，并且有从转出医院首次呼叫高级卒中中心至到达高级卒中中心（卒中项目的成员或集中转诊中心）的时间记录的百分比。

22 、指标 22 ：缺血性或出血性卒中或 TIA 的患者，收住各种类型医疗单元作为首选收治病房的百分比（例如，神经内科 / 神经外科重症监护室、内科重症监护室、外科重症监护室、综合重症监护室、冠心病监护室、烧伤重症监护室、卒中单元、其他中间医疗单元、神经科楼层或其他楼层）。

每种类型医疗单元应计算各自患者的百分比。

23 、指标 23 ：在诊断性神经血管造影术后的患者 24 小时内发生卒中或死亡的百分比。

24 、指标 24 ：缺血性或出血性卒中的患者，接受脑室外引流后发生脑室炎的百分比。

25 、指标 25 ：从入院到完成物理治疗、职业治疗、语言病理学、康复医学评价的平均天数，入院时有无需评价或因病情不稳定而无法耐受评价的记录则除外。

26 、指标 26 ：因缺血性卒中、蛛网膜下腔出血、颅内出血、颅外颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄或 TIA 收入院的患者，纳入某一项临床研究的百分比。

（七）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断1. 要求患者到院至医生接诊，在 10min 内完成。

2. 要求患者到院至卒中团队接诊，在 15min 内完成。

3. 要求患者到院至开始影像学检查，在 25min 内完成。

4. 要求患者到院至 CT 报告，在 45min 内完成。

5. 要求患者到至给予溶栓治疗，在 60min 内完成。

6. 要求患者到院至入住卒中单元，在 3h 内完成。

新的指南对时间的要求，更进一步强调对急性缺血性卒中的急诊、评估及诊断的时限要求。

（八）即时辅助检查1 、所有患者来院后：（ 1 ）立即行平扫脑 CT 或脑核磁检查；（2 ）其他生化检查主要包括，血糖、血氧饱和度、血清电解质或肾功；（3 ）常规检查，全血计数包括血小板计数、心肌缺血标志物检查；（4 ）凝血检查包括凝血酶原时间和国际标准化比率（ INR ）、活化部分凝血激酶时间；（5 ）心电图检查。

2 、若患者有溶栓指征，还需做进一步的检查：（ 1 ）凝血酶时间（ TT ）和 / 或蛇静脉酶凝结时间（ ECT ）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹ a 抑制剂）；（ 2 ）肝功；（3 ）毒理学筛查；（4 ）血液酒精水平；（5 ）妊娠试验；（6 ）动脉血气（如果怀疑缺氧）；（7 ）胸部 X 线（如果怀疑肺病）；（8 ）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而 CT 未见到血）；（9 ）脑电图（如果怀疑痫性发作）。

（幻灯 19 ）图片显示的是早期缺血性脑 CT 检查表现。

可观察到低密度征象及岛带征。

（幻灯 20 ）图片中箭头指示的是 CT 动脉的高密度征，即 CT 动脉的影像。

（幻灯 21 ）图片展示的是经溶栓处理和未经溶栓处理的 CT 图像的比较。

在缺血性卒中早期处理中经脉溶栓是最有效，最应该实行的治疗。

（九）静脉溶栓治疗1 、静脉溶栓—引入 DNT 时间概念2013 年新指南，对于经脉溶栓方面引入 DNT 概念。

即 door-to-needletime 英文缩写，指从患者送到医院到经脉给予 rtPA 溶栓的时间。

应该控制在 60min 内。

之所以强调 DNT ，是因为根据美国的标准五年循证医学表示，若从患者送到医院，到经脉给予溶栓时间能控制在 60min 内，可使溶栓患者的死亡率降低 22% ，极大的挽救患者的生命。

但根据我国标准，中国目前统计溶栓率只有 9% ，美国只有 70% ，由此见我国的溶栓率比美国明显降低，一个重要的原因是，在我国只有 16% 的急性缺血性卒中患者能够在发病 3h 内被送到医院，从影像检查到溶栓治疗的时间平均为 150min ，而在美国只有70 ～ 80min 。

为了避免患者抵达医院后被无限耽搁而错失溶栓时机，新指南首次引入该急诊流程时间控制概念，使患者到医院至用药时间作为指南的重要内容。

2 、静脉溶栓—时间窗延长（ 1 ）我国指南：在发病 4.5 小时内，可用 rtPA 溶栓；在发病 6 小时内，可用尿激酶溶栓。