口腔颌面部感染

菌等引起。 • 最多见为需氧菌与厌氧菌混合感染。 • 特异感染：结核、梅毒、放线菌等。
口腔颌面部感染的临床表现
• （一）局部症状：化脓性炎症的急性期，局部表现为红、 肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛等典型症状， 但其程度因发生的部位、深浅、范围大小和病程早晚而 有差异。为及时治疗的脓肿自行破溃，形成窦口，机体 抵抗力下降时慢性感染再次发作。
什么是第三磨牙？立事牙？ 智齿？
没长第三磨牙=没立事？没智慧？
解剖学定义的下颌第三磨牙
下颌第三磨牙冠周炎概述
• 下颌第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组 织发生的炎症。常见于18-30岁青年，口腔科常见 病和多发病。
下颌第三磨牙冠周炎的病因
• 阻生
下颌第三磨牙冠周炎的病因
• 盲袋
下颌第三磨牙冠周炎的病因
• 感染来源：主要来自下颌智齿冠周炎，下颌磨牙的根尖周炎、牙 槽脓肿，亦可因相邻间隙如颞下间隙感染的扩散，偶有因化脓性 腮腺炎波及者。
• 临床特点：咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支 及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明 显张口受限。由于咬肌肥厚坚实，脓肿难以自行 破溃，也不易触到波动感。若炎症在1周以上， 压痛点局限或有凹陷性水肿，经穿刺有脓液时， 应积极行切开引流，否则由于长期脓液蓄积，易 形成下颌骨支部的边缘性骨髓炎。
• 细菌
下颌第三磨牙冠周炎的病因
• 抵抗力低下
睡眠不足
临床表现
无明显症状
抗生素治疗
畏寒发热
张口受限
口腔检查
口腔检查
诊断
病史
临床表现
诊
口腔检查
断
X线片
鉴别诊断
• 第一磨牙的Leabharlann Baidu染：第一磨牙有龋病、牙髓病及根尖周破坏。
• 磨牙后区癌肿：以增生为主的肿块，且为实质性浸润包块， X线摄片检查可见局部骨组织溶解性破坏。
咬肌间隙感染
• 咬肌间隙位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间。前界为咬肌 前缘，后界为下颌支后缘，上平颧弓下缘，下以咬肌在 下颌支附着为界。由于咬肌在下颌支及其角部附着宽广 紧密，故潜在性咬肌间隙存在于下颌支上段的外侧部位， 借颊脂垫、咬肌神经、血管与颊、翼下颌、颞、颞下等 间隙相通。咬肌间隙感染为最常见的颌面部间隙感染之 一。
• 此外，颜面皮肤的毛囊、汗腺与皮脂腺也是细菌寄居部 位，在遭受损伤时或抵抗力下降时均可导致内源性或外 源性感染发生。
• 颜面及颌骨周围存在较多相互连通的性筋膜间隙， 其间含疏松蜂窝结缔组织，形成感染易于蔓延的 通道，加之颜面部血液循环丰富，鼻唇静脉常无 瓣膜，致使在鼻根至两侧口角区域内发生的感染 易向颅内扩散而被称为面部的“危险三角区”。
• 口外切口从下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处切开，切 口长3-5cm。逐层切开皮下组织，颈阔肌，以及咬肌在下颌角区 的部分附着，用骨膜剥离器，由骨面推起咬肌进入脓腔，引出脓 液。冲洗脓腔后填入盐水纱条。次日换敷料时抽取纱条，换置橡 皮管或橡皮条引流。如有边缘性骨髓炎形成，在脓液减少后应早 期施行病灶刮除术。
口腔颌面部感染
第一节 概述
• 感染：由各种生物性因子在宿主体内繁殖 及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下， 导致机体产生以防御为主的一系列全身及 局部组织反应的疾患。
• 口腔颌面部位于消化道与呼吸道起端，通过口腔和鼻腔 与外界相通。由于口腔、鼻腔、鼻窦的腔隙，牙、牙龈、 扁桃体的特殊解剖结构和这些部位的温度、湿度均适宜 于细菌的寄居、滋生与繁殖，因此正常时即有大量微生 物存在。
口腔颌面部感染的诊断
• 炎症初期：感染区红肿热痛是主要表现，也是诊 断依据。在炎症局限形成后，波动感又是诊断脓 肿重要特征。
• 深部脓肿一般无波动感，但压痛点清楚，按压脓 肿去表面皮肤出现不能很快恢复的凹陷性水肿。 可用穿刺法、B超、CT协助诊断。
口腔颌面部感染的治疗
• （一）局部治疗：清洁、减少活度，避免不良刺 激，严禁挤压，消肿、止痛或促进炎症局限，加 速形成脓肿及排脓。
• 临床特点：眶下区肿胀范围常波及内眦、眼睑、颧部皮肤。肿胀区皮肤发红、 张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失。脓肿形成后，眶下区可触及 波动感，口腔前庭龈颊沟处常用明显肿胀、压痛、极易扪及波动；少数可由 此自行穿破，有脓液溢出。感染期由于肿胀及炎症激惹眶下神经，可引起不 同程度疼痛。眶下间隙感染向上可向眶内直接扩散，形成眶内蜂窝织炎，向 颅内扩散可并发海绵窦血栓性静脉炎。
轮廓消失，皮肤紧张、压痛，按压有凹陷性水肿。脓肿形成后， 中心区皮肤充血，可触及明显波动。 • 下颌下间隙因与舌下间隙相续，感染极易向舌下间隙扩散，此时 可伴有口底后份肿胀，舌运动疼痛，吞咽不适等症状。
• 治疗：下颌下间隙形成脓肿时范围较广，脓腔较大，但 若为淋巴结炎引起的蜂窝织炎，脓肿可局限于一个或数 个淋巴结内，则切开引流时必须分开形成脓肿的淋巴结 包膜始能达到引流的目的。
下颌下间隙感染
• 下颌下间隙位于下颌下三角内，周界与下颌下三角相同。 • 间隙内包含有下颌下腺和下颌下淋巴结，并有面动脉、面前静脉、
舌神经、舌下神经通过。 • 该间隙向上经下颌舌骨肌后缘与舌下间隙相续；向后内毗邻翼下
颌间隙、咽旁间隙； • 向前通刻下间隙；向下借疏松结缔组织与颈动脉三角和颈前间隙
相连。 • 因此下颌下间隙感染可蔓延成口底多间隙感染。
• 治疗：眶下间隙蜂窝织炎阶段可从局部外敷中药 及针对感染病灶牙的处理着手；一旦脓肿形成应 及时作切开引流术。按低位引流原则常在口内上 颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处作切口； 横行切开黏骨膜，用血管钳向尖牙窝方向分离脓 肿，使脓液充分引流，生理盐水冲洗脓腔，留置 橡皮引流条。待炎症控制后应立即处理病灶牙。
光亮；触诊明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经 穿刺有脓液抽出者。 • 口腔颌面部急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现 明显全身中毒症状者。 • 儿童颌周蜂窝织炎如炎症累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难 者。 • 结核性淋巴结炎，抗结核治疗无效，皮肤发红近自溃者。
• 切开引流要求： • 切口位置在脓腔低位；切口选择瘢痕隐蔽位置，
• 感染来源：常见为下颌智牙冠周炎及下颌 磨牙根尖周炎症扩散所致；下牙槽神经阻 滞麻醉时消毒不严或拔下颌智牙时创伤过 大，也可引起翼下颌间隙感染；此外，相 邻间隙炎症也可波及。
阿米卡星、奈替米星等。 • 绿脓杆菌：庆大霉素、抗假单孢青霉素、头孢他定、头孢哌酮等。 • 变形杆菌：氨基糖苷类、哌拉西林、头孢唑啉、头孢他定等。 • 类杆菌：氨基糖苷类、哌拉西林、头孢西丁、青霉素G等。 • 结核杆菌：利福平、异烟肼、链霉素。 • 真菌：氟康唑、咪康唑、两性霉素B、制霉菌素等。
下颌第三磨牙冠周炎
• 累及咀嚼肌-张口受限 • 累及口底、舌根、咽旁、-进食、 吞咽困难
• 金黄色葡萄球菌-黄色黏稠脓液 • 链球菌-淡黄色或淡红稀薄脓液 • 绿脓杆菌-翠绿色，酸臭味 • 混合性细菌感染-灰白或灰褐色脓液，腐败坏死臭
味
• （二）全身症状：畏寒、发热、头痛、全身不适、 乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄等。 病情重者代谢紊乱，可导致水与电解质平衡失调、 酸中毒，肝肾功能障碍。严重感染伴败血症或脓 毒血症时，可发生中毒性休克，甚至昏迷死亡。 慢性炎症多为久治不愈，长期排脓，反复发作。
• 面颈部具有丰富的淋巴结，口腔、颜面及 上呼吸道感染，可顺相应淋巴结引流途径 扩散，发生区域性的淋巴结炎，特别是儿 童淋巴结发育尚未完善，感染易穿破淋巴 结被膜，形成结外蜂窝织炎。
口腔颌面部感染的途径及病原菌
• 途径： • 1.牙源性：病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，称牙源性感
染。 • 2.腺源性：面颈部淋巴结既可继发于口腔、上呼吸道感染，引起炎症病变；
首选口内引流，颜面皮肤应顺皮纹方向切口，勿 损伤神经、血管等。切口至皮肤或皮下即可，按 脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创 口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通 道。操作轻柔准确。
• 引流的建立： • 按脓肿位置、深浅、脓腔的大小，选用不同引流
方法。口内用碘仿砂条或橡皮片引流；口外脓肿 用盐水纱条或橡皮片、乳胶管。每日更换敷料12次。更换同时用1%-3%过氧化氢或抗生素冲洗。 • 好转后及时清除病灶。
淋巴结感染又可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起筋膜间隙的蜂窝织炎。 • 3.损伤性：继发于损伤后发生的感染。 • 4.血源性：机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环引起的口腔颌面部化脓
性病变。 • 5.医源性：医务人员行局部麻醉、手术、穿刺等操作未严格遵守无菌技术造
成的继发性感染。
• 病原菌： • 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆
• 根据解剖结构和临床感染常表现的部位， 将其分为不同名称的间隙，如咬肌间隙、 翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙、下颌下 间隙、咽旁间隙、颊间隙、口底间隙等。
眶下间隙感染
• 眶下间隙位于眼眶下方，上颌骨前壁与面部表情肌之间。 其上界为眶下缘，下界为上颌骨牙槽突，内界为鼻侧缘， 外界为颧骨。
• 感染来源：眶下间隙感染多来自上颌尖牙，第一前磨牙和 上颌切牙的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿；此外，可因上颌 骨骨髓炎的脓液穿破鼓膜，或上唇底部与鼻侧的化脓性炎 症扩散至眶下间隙引起。
大多主张于术前30min预防性给药。
• 葡萄球属的产青霉素酶株：苯唑西林、氯唑西林、头孢噻肟、头孢唑啉、头 孢呋辛、万古霉素
• 葡萄球菌不产酶株：青霉素G、林可霉素类、红霉素敏感； • 链球菌属：青霉素G、大环内脂类、第一代头孢菌素类、林可霉素类有效。 • 大肠杆菌：庆大霉素、哌拉西林、环丙沙星、头孢呋辛、第三代头孢菌素、
• 治疗:咬肌间隙蜂窝织炎时除全身应用抗生素外， 局部可用物理疗法或外敷中药；一旦脓肿形成应 及时引流。咬肌间隙脓肿开引流的途径，虽可从 口内翼下颌皱襞稍外侧切开，分离进入脓腔引流， 但因引流口常在脓腔前上份，体位引流不畅，炎 症不易控制，发生边缘性骨髓炎几率加大。因此， 临床常用口外途径切开引流。
• 扁桃体周围脓肿：扁桃体及悬雍垂受累。
治疗
常用的局部治疗措施
• 口腔清洁，含漱剂漱口、龈袋内冲洗 • 冠周脓肿形成时应及时切开引流 • 急性炎症过后切龈或拔牙
口腔颌面部间隙感染
• 口腔、颜面、颈部深面的知名解剖结构， 均有致密的筋膜包绕。在这些解剖结构的 筋膜之间有数量不等而又彼此连续的疏松 结缔组织或脂肪组织充填。由于感染常沿 这些阻力薄弱的结构扩散，故将其视为感 染发生和扩散的潜在间隙。
• （二）手术治疗：脓肿切开排脓、清除病灶。
• 1.脓肿切开引流术： • 目的：是脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达
消炎解毒的目的。解除局部疼痛、肿胀及张力， 防治窒息。颌周间隙脓肿引流避免边缘性颌骨骨 髓炎。预防感染向颅内和胸腔扩散。
• 2.切开引流指征： • 局部疼痛加重，搏动性跳痛，肿胀明显，皮肤表面发红、紧张、
• 感染来源：多见于下颌智牙冠周炎，下颌 后牙根尖周炎、牙槽脓肿等牙源性感染或 下颌下淋巴结炎的扩散。化脓性下颌下腺 炎有时亦可继发下颌下间隙感染。
• 临床特点：多数下颌下间隙感染是以下颌下淋巴结炎为早期表现。 • 临床表现为下颌下区丰满，检查有明确边界的淋巴结肿大、压痛。
化脓性下颌下淋巴结炎向外扩散形成蜂窝织炎。 • 下颌下间隙蜂窝织炎临床表现为下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘
• 下颌下间隙切开引流一般在下颌骨体下缘以下2cm作与 下颌骨下缘平行切口；切开皮肤、颈阔肌后，用血管钳 钝性分离进入脓腔。如系淋巴结内脓肿应分开淋巴结包 膜，同时注意多个淋巴结脓肿可能。
翼下颌间隙感染
• 翼下颌间隙位于下颌支内侧骨壁与翼内肌外侧面之间。前 界为颞肌及颊肌；后为腮腺鞘；上为翼外肌的下缘；下为 翼内肌附着于下颌支处；呈底在上、尖在下的三角形。
• （三）全身治疗： • 颌面感染并发全身中毒症状如发热、寒战、白细
胞计数明显升高或出现中毒颗粒时，应在局部处 理的同时全身给予支持治疗，维持水电解质平衡。
• 临床应用抗菌药物的基本原则： • 确定病原菌诊断，用药前应尽可能明确病原菌病进行药敏试验。 • 掌握可选药物的适应症、抗菌活性。 • 根据患者生理、病理、免疫状态调整药量和种类。 • 可用窄谱不用广谱。 • 掌握剂量 • 严格联合应用抗菌药指征。 • 恰当掌握预防性用药方法：作为预防术后感染的术前外科用药，