危重患者的病情观察

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危重病人的病情监测
中枢神经系统的监测 昏迷指数测定：Glasgow昏迷评分 颅内压监测：持续〉200mmH2O为增高 意识（嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷）
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危重病人的病情监测
中枢神经系统的测 瞳孔 1、正常瞳孔 2、异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大
维持良好气体交换
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危重病人的护理
呼吸道护理
1、观察呼吸方式、频率、深度、节律、咳嗽、咳痰、痰量、 性状、有无咯血、胸痛、有无缺氧、发绀、鼻翼煽动、反 常呼吸、胸廓是否对称。 2、体位 3、翻身、拍背、胸壁震荡、雾化吸入、体位引流。 4、吸痰 5、无创通气 6、气管插管或气管切开 7、气道湿化（主动湿化、被动湿化、气道湿化液的间断或 持续的注入） 8、机械通气（病人、血气分析 、呼吸机参数）
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危重病人的护理
管道护理 潜在的引流不畅 潜在的感染
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危重病人的护理
管道护理
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危重病人的护理
其他 睡眠形态紊乱 提供良好的睡眠环境 恐惧、焦虑 心理疏导支持、非语言沟通 自理能力缺如/丧失 提供生活护理 家庭应对无效 沟通交流
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危重病人的护理
皮肤护理
随时保持皮肤之弹性、清洁与干燥，使用沐浴油或乳液可 维持皮肤的柔软度与完整性。 注意营养的摄取，尤其是蛋白质，可促进正氮平衡与组织 生长。另外，维他命A、C、叶酸、及矿物质锌、铁、镁 等也能协助伤口愈合。 床褥保持平整。每次改变体位后，均要检查以确保病人身 下无导线等硬物。 患者可穿著棉质无接缝的衣物，约束带固定松紧对大小便 失禁的患者，在每次大小便后应以中性肥皂清洗干净并以 柔软毛巾吸干水分，如床单沾有排泄物应加以更换清洗。
呼 吸 功 能 的 监 测
一 般 观 察
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危重病人的病情监测
一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 睡眠
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危重病人的病情监测
危重病人的病情监测
呼吸功能监测 胸片 脉搏血氧饱和度 呼气末二氧化碳分压 动脉血气分析：间歇 性或连续性监测PH， PaO2，PaCO2，BE 肺功能监测（ 潮气量 VT、呼吸频率、吸呼 比、功能残气量等）
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危重病人的护理
消化道护理
营养失调：高于机 体需要量 营养失调：低于机 体需要量
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保证营养支持
危重病人的护理 消化道护理
肠内营养EN （鼻胃管、双腔胃-空肠管、鼻十二指管、鼻空 肠管及各种造瘘管）的护理 营养液的配制和管理（使用器具、地点、膳食的组成和 配制方法、保存、温度、浓度、速度等） 1、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓 2、使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增 3、在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受 喂养管的护理（固定、冲洗、更换、）
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危重病人的护理
皮肤护理
无创通气治疗时在面部与面罩接触部位预防性使用保护贴。 气管插管使用时每日更换牙垫、位置及其固定胶布，保持 面颊部清洁干燥。 随时检查、调整气管切开固定带的松紧程度。 留置胃管者鼻翼部预防性使用保护贴，固定松紧适宜，避 免对鼻腔内的压迫。
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危重病人的护理
循环系统护理
组织灌注量改变(肾 、脑、心肺、胃肠 或周围血管) 体液过多 体液不足 有体液不足的危险 心输出量减少
保障氧合与组织灌注
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危重病人的护理
循环系统护理
1、观察皮肤温度、湿度与色泽:反映周围灌注。 2、尿量：判断有效循环血容量的指标。 3、加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观察,根据生命 体征的变化、心电监护的情况、中心静脉压的数值及末梢 循环的好坏程度及时采取必要的措施。
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危重病人的病情监测
内分泌代谢功能监测 血糖和血浆胰岛素水平 T3、T4测定 血浆ACTH、促甲状腺素（TSH）、生长素 （GH）、泌乳素（PRL）
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危重病人的病情监测
免疫功能、水电解质、酸碱和渗透压监测 免疫球蛋白 肿瘤坏死因子（TNF） 血生化、血渗透压 动脉血气分析等
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急性神经性病变
营养不良
牵拉
活动减少
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失禁
不移动
医源性因素
危重病人的护理
皮肤护理
鼓励患者尽量进行床上主动活动。 定时检查全身皮肤受压处，协助卧床的患者每隔两小时翻 身一次，可采左侧卧、右侧卧、俯卧、仰卧等姿势，并记 录下来，以作为更换姿势之依据。 利用中单搬运、协助翻身或是两人合抱的方式移动患者， 不要用拖拉或滑动的方式以减少剪力及摩擦力。 将枕头、气垫、棉垫或是羊毛垫等放置在骨突处以分散压 力。 采坐姿时 (如坐在轮椅上)，鼓励并协助患者每10~15分钟 调整身体重心及变换姿势。 使用预防压疮的床或坐垫，如翻身床、气垫床、水床、硅 胶软垫等。
危重病人的病情观察与护理
江苏省中医院 李梅
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什么是危重病？
危重病人的病情监测
渗免 透疫 压功 的能 监、 测水 电 解 质 酸 碱 内 分 泌 代 谢 功 能 的 监 测 凝 血 机 制 的 监 测 肝 脏 功 能 监 测 中 枢 神 经 系 统 的 监 测 肾 脏 功 能 的 监 测 循 环 功 能 的 监 测
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消化道护理
营养液的配制和管理 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳
葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋 脂肪乳转移至三升袋
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危重病人的护理 消化道护理
营养液的配制和管理 2、 配制后，营养液应标记病人的床号、姓名、配制时间、 营养液成分，最好现配现用，并在24小时内输注完。如 暂时不用，应放在4摄氏度冰箱保存，一般不超过24小 时。 导管护理 1、导管位置及插管部位的观察定时检查导管插入处是否有 炎症如发现有炎症现象应尽快拔除导管 2、患者发生了导管败血症感染不易控制常需中止静脉营养 3、血栓性静脉炎
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危重病人的护理 消化道护理
病人的护理 1、重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位， 最好达到30－45度 （头高位可以减少误吸，及其相关肺 部感染的可能性） 2、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险 通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量， 如果潴留量 ≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml增加输注速 度20ml/hr；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低 输注速度；对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可使用促胃肠动力药物。
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ICU护理特点及问题
病人无家人陪伴 环境陌生 病痛折磨 束缚多 表达受限 基础护理工作量大 静脉注射用药多 管道护理多 医嘱更改频繁 精神压力大
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危重病人的护理
呼吸道护理
清理呼吸道无效 低效性呼吸形态 不能维持自主呼吸 呼吸机依赖 潜在危险：窒息 误吸
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危重病人的病情监测
肝脏功能监测 酶学监测 胆红质代谢 血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血 活酶时间（APTT） 血浆胆固醇脂和甘油三脂
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危重病人的病情监测
凝血机制监测 血小板计数(每立方毫米10～30万) 凝血酶原时间（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶时间（APTT）25s-37s 凝血酶时间（TT）12s-16 s D-二聚体 测定纤溶系统主要因子，对于诊断与 治疗纤溶系统疾病（如DIC, 各种血栓）及与纤溶 系统有关疾病如肿瘤, 妊娠综合症, 以及溶栓治疗 监测, 有着重要的意义。
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危重病人的病情监测
循环功能监测 常规监测心率、心律、 血压、中心静脉压 （CVP）、有创动脉血 压。 必要时放置Swan－ Ganz导管测肺动脉压 (15-18/ 5-14mmHg )、 PAWP (6-12mmHg)等。
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危重病人的病情监测
CVP 血压
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危重病人的护理
消化道护理
肠外营养（PN）护理 营养液的配制和管理 1、三升袋的输入 准备：应先洗手，不再接触污染物品，有条件者应备有经过 灭菌的衣帽、口罩，供配液时更换 配制: 在洁净台中完成，配液操作台面，避免人员过多走动 ，有条件者应在空气净化台或层流空气罩内操作。
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危重病人的护理 消化道护理
病人的护理 1、每天定时为患者检查血糖，防止发生代谢紊乱。 2、观察患者的全身情况、呼吸、循环、体温、脉搏、体重及 营养状况的测定。 3、输注速度及输液量，准确记录液体出入量。
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危重病人的护理
皮肤护理
皮肤完全性受损 潜在皮肤完整性受损
低 低 高 高 低 正常 低 正常
结果
血容量严重不足 血容量相对不足 心功能不全或血容量相对过多 容量血管过度收缩
正常 低
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心功能不全或血容量不足
补液试验
危重病人的病情监测
肾脏功能的监测
尿量是肾功能改变最直接的指标 尿量〈30ml/h，为肾血流 灌注 不足 尿量〈400ml/24h，为一定程度 肾功能损害 尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基 础诊断依据 尿常规、尿渗透压 血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率 肾小球滤过率（GFR）；钠排泄 分数（FENa）、肾衰指数 （RFI）、自由水清除率 （CH2O）等